心力衰竭

　　★病例题：①劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全

　　②颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全

　　③高血压+呼吸困难(活动后、夜间阵发、端坐呼吸) +左心扩大=左心衰

　　④水肿(踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加) +胸腔积液+肝大、肝颈征(+)=右心衰

　　一、病因与诱因

　　①心力衰竭是出现肺循环和(或)体循环淤血的表现，因此心力衰竭又称充血性心力衰竭;无论左心衰、还是右心衰都是被动性淤血;心力衰竭早期由于心肌收缩代偿，心排出量可维持在正常范围内。

　　②舒张期心力衰竭：左室充盈受损，使肺静脉压增高，回流受阻而导致肺循环淤血，见于冠心病和高心病所致左心室肥厚、肥厚型心肌病。舒张性心衰一般先于或同时与收缩功能障碍出现，不会晚于收缩功能障碍出现，心搏出量降低，但代表收缩功能的射血分数(LVEF)可正常。临床特点：心肌肥厚;心腔大小正常;左心室射血分数正常;左室舒张期充盈降低;左室舒张末压力增高(A峰>E峰)。

　　1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。

　　(1)原发性心肌损害：缺血性心肌损害(冠心病、心肌梗死)我国心力衰竭最常见的病因。

　　(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。(收压后);

　　如高血压、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)和肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压(右心室后负荷)。

　　☞记忆：后夫(后负荷)提刀(高血压)宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

　　记忆：落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

　　(3)前负荷(容量负荷)增加(前途无量)

　　1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

　　2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

　　3)高动力循环(全身循环血容量增多)如慢性贫血，甲亢等。

　　☞记忆：关(关闭不全)心(先心病)前(前负荷)夫评(贫血)价(甲亢)

　　★解题注意：心室舒张末期压、心室舒张末期容积、心室舒张末期充盈量含义相当，都指前负荷。

　　解题思路:腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉

　　2诱因：感染、心律失常(房颤)和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

　　呼吸道感染是心力衰竭最常见，最重要的诱因。

　　3、发病的基本机制：心室重构，是导致心力衰竭发病和死亡的直接原因。

　　▲注：①冠心病、心梗是心衰最常见原因;②冠状动脉硬化是心梗最常见原因;

　　③呼吸道感染最常见、最重要的诱因;④房颤诱发心衰最重要的心律失常。

　　★概念：

　　⑴前负荷和后负荷。

	前负荷	后负荷
定义	心肌收缩前所负载的负荷	心肌开始收缩时所遇到的负荷
类型	心室舒张末期压（心室舒张末期容积、心房内压力）	大动脉压
影响因素	静脉回心血量、射血后心室内剩余血量	动脉血压
调节途径	异长调节	异长调节+等长调节

　　⑵心排出量与心脏前后负荷、心率、心肌收缩力、回心血量有关，与心房大小、动脉血压无关。

　　⑶全身血管阻力由动脉口径决定;静脉系统容纳全身60～70%的循环血量;肾血流量为心排出量的20%。

　　二、病理生理

　　(一)收缩功能不全

代偿机制	Frank-starling机制	增加前负荷→回心血量↑→心脏作功增高。（异长调节）
	心肌肥厚、心肌重塑	克服后负荷阻力（心肌细胞数量不增加）
	交感-肾素-血管紧张素↑	交感神经兴奋→去甲肾上腺素↑、ADH、醛固酮（保钠保水排钾排氢排氯）注意：不是迷走神经兴奋（负性变）
心钠肽和脑钠肽（ANP、BNP）↑	增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。	排钠排水，利尿，扩血管。评定心衰进程和判断预后的指标。

　　★收缩性心力衰竭：收缩末期心室容量减小、射血分数降低、代偿性心肌肥厚、心脏扩大、心排出量下降。

　　(二)舒张功能不全：主动舒张功能障碍;心室肌顺应性下降，心室充盈障碍。

　　三、心衰分类及分级

　　1、心衰的分类

急性（以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿）、慢性

左心衰（肺循环淤血）、右心衰（体循环淤血）、全心衰

低排出量型、高排出量型——最常考

收缩期、舒张期

无症状心衰、充血性心衰——最常考

　　★知识点：

　　⑴高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠;低排出量型心衰常见于心肌病，心脏瓣膜病。

　　⑵无症状心衰是左室已有功能不全，射血分数(LVEF)降至正常50%以下而无心衰症状的阶段。无心衰症状的原因是交感-肾上腺素系统调节的结果，因此有神经内分泌激活。

　　⑶脚气病：小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速、使回心血量↑、排出量↑。

　　2、心衰的发展阶段分级：

　　阶段A：有心力衰竭危险(如有高血压、心绞痛、代谢综合征、使用心肌毒性药物)，无心脏结构性病变。

　　阶段B：有心脏结构性病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。

　　阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变。

　　阶段D：终末期病人，难治性心力衰竭。

　　3、心衰的分度—6分钟步行试验：评定慢性心力衰竭运动耐力的方法。平直的走廊，快走6分钟的步行距离。

　　轻度心衰：行走距离426～550m;中度心衰：150～425m;重度心衰：<150m。

　　三、心功能分级(难点)

　　1、泵衰竭Killip分级(用于急性心梗)：记忆：有急性心梗的就要快(K)抢救，为Killip。

　　Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音;

　　Ⅱ级：肺部啰音<1/2肺野;有左心衰竭;(两肺底)

　　Ⅲ级：肺部啰音>1/2(急性肺水肿);(两肺满布)

　　Ⅳ级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)

　　Killip分级记忆：1无2啰半;3肿4休克;

　　注意：心梗的临床表现：疼痛是心梗最早、最突出的症状。必须有这个症状。

　　2、用NYHA分级(用于心衰无心梗)：美国纽约心脏病学会

　　记忆：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

　　Ⅰ级：【爬楼能爬顶楼】一般活动不产生气促等不适。

　　Ⅱ级(心衰Ⅰ度)：【快速走路、爬楼梯】日常活动产生气促等不适，休息正常。

　　Ⅲ级(心衰Ⅱ度)：【走路】小于日常活动就产生不适。

　　Ⅳ级(心衰Ⅲ度)：【在底楼喘气】休息时就有不适。

　　NYHA分级记忆：1无2轻3明显;4级不动也困难(不能平卧)

　　四、慢性心力衰竭

　　(一)临床表现

　　1、左心衰：●左心衰=高血压+劳力性呼吸困难(常考点)

　　症状：主要为●肺淤血+心排出量下降的表现。

　　临床表现：3大临床表现

　　1)呼吸困难：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)→急性肺水肿(咳粉红色泡沫痰)。

　　①劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。

　　②随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)，可自行缓解。

　　2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3)两肺底湿啰音和喘鸣音：①两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音，并随体位变化而改变;

　　心脏听诊可闻及②肺动脉第二心音(P2)亢进;A1不可能亢进。

　　③舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)

　　注：心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;

　　支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸);

　　氨茶碱两者都可用。

　　左心衰的病人一般有高血压病史，因为有体循环高压。高血压引起的急性左心衰首选硝普钠(考点)

　　急性肺水肿是左心衰呼吸困难最严重的形式。

　　2、右心衰：最常见的疾病是●三尖瓣关闭不全

　　(1)症状：主要是体循环淤血的表现。主要器官：肝、脾、胃肠道。

　　消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)体征：①肝颈静脉回流征阳性(特征性)，颈静脉充盈或怒张(最常见的疾病是三尖瓣关闭不全);

　　②下垂性对称性凹陷水肿(双下肢脚踝最常见);

　　③右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。

　　★记忆：⑴右心衰的体征： 三水两大及其他。 三水：水肿、胸水、腹水 两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张 其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀 。

　　⑵右心衰和肝硬化的主要鉴别点：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性。右心衰和心包积液的最可靠的鉴别是奇脉。

　　⑶双下肢水肿的病因：右心衰、舒张性心力衰竭、肾实质疾病、心包积液。

　　鉴别：

　　体循环淤血(关闭不全，心脏泵血差，造成血不动，形成体循环淤血)：右心衰

　　体循环高压(高压，使左心的血射不出去，造成左心衰)：左心衰

　　3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

　　左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，左心衰肺淤血的症状减轻，要考虑并发右心衰。胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。

　　★鉴别诊断：

	心源性哮喘	支气管哮喘
病 史	老年人多见 有高血压、慢性心瓣膜病病史	青年人多见 有过敏史
症 状	常在夜间发生，必须坐起， 粉红色泡沫痰	冬春季易发，可平卧 咳白色粘痰后可缓解呼吸困难
体 征	心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音	心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸
X 线检查	心脏大 肺淤血	心脏正常，肺气肿征
治 疗	强心利尿扩管有效	氨茶碱、激素

　　★知识点：

　　交替脉(指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显，往往提示左心功能不全)—左心衰、高心病、主狭、主闭、急性心肌梗死、扩张型心肌病;

　　奇 脉(吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。多由于心包腔内压力升高)—大量心包积液、右心衰(合并心包积液)、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘;

　　水冲脉(紧握病人手腕掌面，将其手臂过头，则有明显的急促有力的冲击感。系脉压差增大所致)—甲亢、脚气病、严重贫血、动脉导管未闭。

　　五、实验室检查

　　X线：肺淤血程度可反应左心衰的严重程度。对未经治疗的患者，x线检查结果正常时最有助于排除心力衰竭。

　　肺淤血(特征性)—肺静脉压>25～30mmHg，可出现间质性肺炎(Kerley B线)

　　急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”。

　　肺动脉楔压(PCWP)是反映左心功能不全的最佳指标，正常6～12mmHg，左心衰时升高。

　　中心静脉压(CVP)正常6～12mmHg，右心衰时升高。

　　六、诊断：

　　心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

　　1、收缩功能：评价主要指标是射血分数(EF)。

　　☞正常左室射血分数(LVEF)>50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应>40%

　　左室射血分数最准确的方法是：心脏核素检查。

　　2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，【E早A晚】

　　☞心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。

　　3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

　　七、治疗：(必考内容、难点)

　　1、首先控制感染。

　　2、药物治疗(●先利尿后强心)

　　(1)利尿剂：首选。改善症状最快的药物。

　　①噻嗪类：痛风和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血症和高血糖)。还可干扰血脂、胆固醇代谢。作用部位远曲小管。

　　②速尿(襻利尿药)：降低有效循环血量(容量下降)，故减轻前负荷。不良反应低血钾。

　　③螺内酯(安体舒通)：保钾利尿，故高钾禁用。【氨苯蝶啶(保钾)、阿米洛利(保钾)】

　　★高血压性心脏病导致舒张功能障碍，引起右心衰，首选利尿剂氢氯噻嗪。房颤发作应控制心室率。

　　(2)血管扩张剂：(钙离子拮抗剂不主张使用)

　　1)硝普钠、哌唑嗪：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。(副作用氰化物中毒)

　　适应症：

　　①高血压引起的急性左心衰

　　②晚期心力衰竭患者。

　　起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。

　　最常见的副作用是低血压，要与多巴酚丁胺合用。

　　2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉，降低前负荷 。

　　初始滴速为10 ug/min微克

　　3)硫氮唑酮、酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷。

　　4)ACEI(普利家族)：降低死亡率，扩血管，抑制水、钠潴留，抑制交感张力，防止心室重塑。小剂量开始。

　　ACEI 类适应症：1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性心衰患者。

　　禁忌症：低血压;双肾动脉狭窄;无尿性肾衰竭(血肌酐>225umol/L);血钾>5.5mmol/L;妊娠哺乳期妇女。

　　记忆：肾衰，肾窄，高钾，低压和孕妇

　　5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

　　禁忌症：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

　　记忆歌诀：二窄一梗阻(二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻)

　　●(3)正性肌力药：(洋地黄类)重点、难点、考点(心室率快速的房颤患者特别有效)

　　药理作用：抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+ 升高、K+降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内Ca2+升高，从而正性肌力、抑制传导(房室交界区自律性)、直接兴奋迷走神经。地高辛(2.4ng/ml过量)、毛花苷C(西地兰)(速效)：心衰伴快速房颤者、毒毛旋花子苷K(速效)：冠心病心衰。

　　疗效：减少住院率，改善症状，提高运动耐量，但不能提高生存率。

　　1)适应症：为减慢心室率药物，不能用于复律

　　①●心衰+房颤=洋地黄(西地兰);冠心病+房颤;心衰+窦性心动过速。

　　②●心衰+心脏扩大=洋地黄(西地兰)。风心病心衰+房颤。

　　(舒张性心衰禁用、快速心率者效果更好)

　　2)禁忌症：(每年必考1分)

　　①预激合并房颤;

　　②二度或高度房室传导阻滞;

　　③病窦;

　　④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病;心包缩窄导致的心衰。

　　⑤单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

　　⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;

　　⑦洋地黄中毒或过敏时;

　　⑧血钾低于3.5mmol/L;

　　⑨心率低于60次/分。

　　记忆歌诀：肥厚梗阻二尖窄 急性心梗伴心衰 二度高度房室阻 预激病窦不应该。

　　3)洋地黄中毒：(必考点、死记)

　　用洋地黄期间心室率突然变得规整时(心率小于60，节律规整)，应警惕中毒的可能，要立即停药。

　　诱发洋地黄中毒因素：注射钙剂、长期服用噻嗪类利尿剂、同时服用利血平、同时服用阿司匹林。

　　①心律失常最常见的心电图表现：●室早，其中室早二联率最常见

　　快速房性心律失常+房室传导阻滞最具特异性

　　⑴心率：显著是窦性心动过缓，也可窦性行动过速;

　　⑵期前收缩：最多见且最具诊断价值。以室性期前收缩多见，可呈多发、多形或多源性;

　　⑶各种异位心律：如房扑、房颤、室上速、非阵发性交界性心动过速、室性心动过速、双向性心动过速。

　　⑷各种传导阻滞：以房室传导阻滞最多见，可以不完全性到完全性。

　　⑤肺心病心衰使用洋地黄，易容易中毒。

　　②胃肠道反应：●厌食是最早表现

　　③中枢神经系统症状：●黄视、绿视、视力模糊(黑朦)。

　　④心电图：快速房性心律失常伴传导阻滞，伴有●ST-T改变鱼钩样改变(注：只有鱼钩样改变时，不能说明任何问题，只能说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒，不用停药)

　　4)中毒处理：

　　①立即停用洋地黄;

　　②快速心律失常者：

　　血钾不低：●利多卡因(室性心动过速—室早，室速)

　　●苯妥英钠(阵发性室性心动过速—室上性);

　　血钾低：静脉补钾;(房室传导阻滞禁用)

　　③有房室传导阻滞、缓慢心律失常：阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器;

　　④禁用电复律(易导致心室颤动，致命性)、人工起搏。

　　(4)其他正性肌力药物:

　　1)多巴酚丁胺(β受体激动剂)：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，短期用于难治性心衰，不宜长期用。

　　(5)β阻滞剂：美托洛尔(洛尔家族)虽负性肌力，抑制交感神经兴奋。但能提高运动耐量、降低死亡率。

　　①起始和治疗期间，必须强调“体重恒定”，即无明显液体潴留，且利尿剂已维持在最合适的剂量。尤其是扩张型心肌病并发的心衰，不但能控制心衰而且能延长患者存活时间，降低致残率、住院率、减少心室重构。

　　②副作用及禁忌症：急性心衰禁用。

　　●抑制心肌(心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞禁用)：能使心力衰竭恶化，心衰有症状者不能用，

　　目前只有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔：心衰稳定后，从小剂量来时症状，改善在用药2～3个月后出现。

　　●禁忌症：支气管痉挛性疾病。如COPD、支气管哮喘(诱发哮喘)。

　　★记忆：①对提高急性心肌梗死生存率无影响药物—硝酸酯类。

　　②对提高慢性心力衰竭生存率无明显作用—钙通道拮抗剂。

　　③对降低慢性心力衰竭总死亡率有肯定作用—血管紧张素转换抑制剂。

　　④不能降低慢性心力衰竭总死亡率药物—洋地黄。

　　⑤能抑制心室重构—ACEI、β阻滞剂。

　　★β受体激动剂：多巴酚丁胺;β受体阻滞剂：倍他乐克;α受体阻滞剂：酚妥拉明。

　　三、顽固性心衰的定义及对策

　　1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

　　2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因、设法纠正。

　　⑾舒张性心力衰竭的治疗

机制	主动舒张功能障碍——Ca2+不能及时被肌浆网回摄、泵出胞外 心肌肥厚——顺应性降低、充盈障碍
典型病例	原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病
检查	超声心动图——E峰≤A峰（最实用的判断舒张功能的方法）
治疗	β受体阻滞剂——改善心肌顺应性 钙通道阻滞剂——降低心肌细胞内钙浓度，改善舒张功能→肥厚型心肌病 ACEI——控制高血压、改善心肌构建→高血压、冠心病 硝酸酯类主要扩张小静脉，减轻前负荷，对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效 无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物

　　五、急性心衰：

　　由心肌梗死引起(广泛前壁心肌梗死最常见);

　　急性左心衰的病因(最常伴发急性左心衰的疾病是急进性高血压)

破裂	急性广泛前壁心梗、室间隔破裂
穿孔	感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔
血压↑	恶性高血压、输液过多过快
临表	突发严重呼吸困难、端坐位、咳粉红色泡沫痰

　　急性右心衰的病因——少见，多由大块肺梗死所致的急性肺原性心脏病引起。

　　1、临床表现：咳粉红色泡沫痰(急性肺水肿→左心衰，可以用吗啡)，两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

　　2、发病机制：心脏收缩力突然减小→心排出量下降→肺静脉压增高→肺毛细血管增高(并非小动脉)→血管内的液体渗透到肺间质和肺泡→形成急性肺水肿。

　　3、急性左心衰抢救措施：

　　(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。四肢轮流结扎降低前负荷。

　　(2)高流量吸氧(10～20ml/min纯氧吸入)。可用抗泡沫剂，用50%酒精代替。

　　(3)吗啡3～5mg静注，●是治疗急性肺水肿的最有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

　　(4)呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完(最有效也是主要方法)。

　　(5)应用血管扩张剂：

　　◆硝普钠：高血压引起的急性左心衰(常考点);

　　用硝普钠会引起低血压：宜与多巴酚丁胺合用。主要不良反应是氰化物中毒，连续使用不超过24h。

　　(6)急性心梗24小时内禁用洋地黄。24小时后可以用。

　　西地兰适应症：心衰加房颤;心衰加伴有心脏扩大。

　　(7)氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

　　3、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

　　记忆歌诀：

　　端坐吸氧腿下垂，

　　强心(洋地黄)利尿(呋塞米20～40mg)打吗啡(吗啡3～5mg)

　　扩张血管硝普钠(高血压引起的急性左心衰)。

　　记住：心衰+高血压=硝普钠(考点)

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