流行性乙型脑炎

　　又称日本乙型脑炎，简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质损害为主要表现的急性传染病，经蚊传播，流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、脑膜刺激征及病理反射为特征，严重者出现呼吸衰竭，病死率高，可留有后遗症，造成终生残疾。

1.病原学	病原特点
2.流行病学	传染源、传播途径及流行特点
4.临床表现	分期、分型及表现
5.诊断	流行病学史、临床表现及实验室检查
6.治疗
7.预防

　　重点

　　乙型脑炎的诊断 (流行病学、临床表现、实验室检查)

　　一、流行病学特征

　　传染源：猪

　　传播途径 ：经蚊传播

　　人群易感性：人群普遍易感，病人与隐性感染者为1：300，感染后可获持久免疫力。主要感染儿童，尤以2～6岁儿童为高。

　　流行特征：主要发生在亚洲，我国除东北、西北边远山区及高原地区外，均有乙脑流行。7、8、9月高发，农村高于城市，山区高于沿海地区。

　　【例题】流行性乙型脑炎的主要传染源是

　　A.病人

　　B.蚊虫

　　C.猪

　　D.鸟

　　E.鸡

　　【正确答案】C

　　【例题】下列传染病中，哪一种是人畜共患病

　　A 流行性脑脊髓膜炎

　　B.流行性乙型脑炎

　　C.伤寒

　　D.霍乱

　　E.病毒性肝炎

　　【正确答案】B

　　【例题】流行性乙型脑炎发病人数80%以上的年龄组为

　　A.10岁以下儿童

　　B.10～20岁

　　C.21～30岁

　　D.31～40岁

　　E.41岁以上

　　【正确答案】A

　　二、临床表现

　　潜伏期4～21天，多为10～14天。

　　临床病程分为四期

　　1.初期：1～3天。起病急，高热不退，伴头痛、倦怠、恶心、呕吐，可有精神萎靡或嗜睡。

　　2.极期： 4～10天。

　　(1)高热：体温高达40℃以上，持续4～10天，重者可达3周。

　　(2)意识障碍：多发生于第3～8天，程度不等，嗜睡、谵妄、昏迷，持续一周左右，重者达4周以上。

　　(3)惊厥或抽搐：多见于2～5天;先局部抽搐，继之肢体阵挛性抽搐，甚至全身抽搐。重者可致发绀、脑缺氧和脑水肿。

　　(4)呼吸衰竭：见于重症患者，主要为中枢性呼吸衰竭。脊髓病变导致呼吸肌瘫痪，可发生周围性呼吸衰竭。重症可发生脑疝。

　　(5)其他神经系统表现：多在病程10日内，浅放射减弱或消失，腱反射先亢进后消失。病理征阳性、脑膜刺激征，大小便失禁或潴留，并可出现肌张力增高及肢体强直性瘫痪。

　　(6)循环衰竭：少见，常与呼吸衰竭同时出现。

　　3.恢复期：体温渐下降，精神神经症状逐日好转，多于2周左右逐渐恢复。严重病例神志障碍、痴呆、失语、吞咽困难、瘫痪或精神失常等症状恢复较慢

　　4.后遗症期：上述精神神经症状6个月仍未恢复则称为后遗症，表现为失语、肢体瘫痪、意识障碍、痴呆等，经治疗可有不同程度的恢复。有的持续终生。

　　(二)临床分型

临床类型	体温	意识	呼吸衰竭	脑疝
轻型	38～39℃	神志清楚，无抽搐	-	-
普通型	39～40℃	嗜睡或浅昏迷，偶有抽搐	-	-
重型	>40℃	昏迷、反复或持续性抽搐	+	-
极重型	>40℃	反复或持续性强烈抽搐。深度昏迷	+	+

　　(三)并发症

　　发生率约10%。常见继发感染，可有肺炎、肺不张、泌尿系感染、褥疮、败血症等;因应激性溃疡引起的上消化道出血。

　　三、辅助检查

　　1.一般检查：血白细胞总数升高，病初中性粒细胞在80%以上，以后淋巴细胞占多数，可出现异型淋巴细胞。

　　2.脑脊液检查：外观无色透明或微混浊，压力升高，白细胞数轻度升高，白细胞多在(50～500)×106/L，蛋白轻度升高，糖正常或偏高、氯化物正常。

　　3.血清学检查：特异性IgM抗体的检测。病后4天出现，2周达高峰。

　　四、诊断及确诊依据

　　1. 流行病学资料：7、8、9三个月发病，多见于儿童。

　　2. 临床表现：起病急，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭症状及脑膜刺激征等神经系统体征。

　　3. 实验室检查：血白细胞数增高;脑脊液压力增高，外观清亮，细胞数轻度增加，蛋白质稍增高，糖和氯化物正常;血清特异性IgM抗体阳性可确诊

　　五、鉴别诊断

　　中毒型菌痢(脑型)：可无消化道症状，可有中毒性休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。肛拭或灌肠检查粪便，可见脓细胞及红细胞，粪便培养阳性。起病急，意识障碍比乙脑早。

　　鉴别诊断

临床表现	流行性乙型脑炎	流行性脑脊髓膜炎	结核性脑膜炎
发病季节	7、8、9三个月	冬春
病原	乙型脑炎病毒	脑膜炎双球菌	结核杆菌
传染源	猪	患者及带菌者	患者
传播途径	蚊叮咬	呼吸道	呼吸道
临床特征	意识障碍、抽搐、呼吸衰竭	皮肤瘀点、瘀斑
病理	脑细胞变质	蛛网膜与软脑膜间隙化脓性炎症
脑脊液	清亮	浑浊	毛玻璃样
蛋白	轻度高	高	高
糖、氯化物	正常	低	低
白细胞数	＜500×106/L	＞500×106/L	＜500×106/L
分类	单核为主	多核为主	单核为主
确定诊断	IgM抗体	细菌涂片、培养（+）	细菌涂片、培养（+）

　　【脑脊液正常值】

　　腰穿压力 80～180mmH2O

　　脑脊液外观清亮透明

　　白细胞数 成人:(0～8)×106/L; 儿童:(0～15)×106/L;

　　蛋白 0.15-0.45g/L

　　葡萄糖 2.5-4.5mmol/L

　　氯化物 110-130mmol/L　　【例题】患儿4岁。8月17日发病，高热、头痛、呕吐1次，次日排稀便2次，精神不振，晚间开始抽搐、神志不清。体检：T39.5℃，急性病容，脉充实有力，颈有抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，肌张力高。血白细胞15×109/L。粪镜检白细胞0～2/HP。脑脊液：白细胞250×106/L，多核细胞60%，糖2.49mmol/L，氯化物124mmol/L，蛋白0.6g/L。那种诊断可能性大

　　A.中毒型细菌性痢疾

　　B.流行性脑脊髓膜炎(脑膜炎型)

　　C.钩端螺旋体(脑膜脑炎型)

　　D.流行性乙型脑炎

　　E.结核性脑膜炎

　　【正确答案】D

　　【答案解析】儿童患者。8月份发病，表现高热、头痛、呕吐，伴抽搐、神志不清。体检：颈有抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，肌张力高。血白细胞升高。脑脊液：白细胞<500×106/L，多核细胞60%(早期可以多核为主)，糖和氯化物正常，蛋白轻度升高。以上均支持乙脑的诊断。患儿脑脊液异常不支持中毒性菌痢。脑脊液结果不支持流脑及结核性脑膜炎。钩端螺旋体脑膜炎型可以出现类似的脑脊液，但眼结膜及皮肤无充血或出血表现，也无腓肠肌疼痛，不支持该病。

　　六、治疗原则

　　把三关：高热、抽搐、呼吸衰竭

　　(一)一般支持治疗

　　(二)对症治疗

　　1.高热：积极物理及药物降温，同时降低室温;

　　2.抽搐：去除病因、镇静止惊;

　　3.呼吸衰竭：保持呼吸道通畅及应用脱水药。早期可应用呼吸兴奋剂，呼吸道明显阻塞或呼吸衰竭明显缺氧者，呼吸机治疗;

　　4.积极防治继发感染。

　　(三)恢复期及后遗症治疗：智障锻炼、针灸、理疗等

　　七、预防

　　1.控制和管理传染源;

　　2.灭蚊与防蚊;

　　3.预防接种：10岁以下儿童和从非流行区进入流行区人员应在开始流行前1个月进行疫苗接种，人群保护率可达76%～90%。

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