卫生资格考试

导航

2019内科主治医师考试专业知识知识点:继发性肺结核

来源 :中华考试网 2018-11-18

继发性肺结核:(Ⅲ型)

  ◆ 浸润型肺结核

  ◆ 空洞性肺结核

  ◆ 结核球

  ◆ 干酪性肺炎

  ◆ 慢性纤维空洞性肺结核

  成人常见

  病程长、易反复

  好发部位:上叶尖后段和下叶背段

  慢性纤维空洞型肺结核:症状明显,痰中带菌,为主要传染源。

  临床表现

  症状

  起病缓慢,(轻者可无症状)

  结核中毒症状:午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经

  呼吸道症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,重者可出现呼吸困难

  咯血原因

  炎性病灶毛细血管扩张;

  小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂;

  硬结钙化机械损伤血管;

  结核性支气管扩张。

  体征

  小、深――无体征

  大,浸润性或干酪肺炎――实变征

  慢性纤维空洞性――类似实变征(实变征+胸廓畸形+气管移位)

  临床及X线特点

  ◆ 浸润型肺结核

  ◆ 空洞性肺结核

  ◆ 结核球

  ◆ 干酪性肺炎

  ◆ 慢性纤维空洞性肺结核

  一、浸润型肺结核:

  部位:浸润和纤维干酪多发生在肺尖、锁骨下

  X线特点:小片状或斑片状,可融合、形成空洞。

  右上肺浸润性肺结核

  二、空洞型肺结核

  · 干酪病变溶解

  · 空洞形态不一

  · 洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔

  右上肺空洞性肺结核

  三、肺结核球

  1.形成:

  干酪病变吸收

  周边纤维膜包裹

  干酪空洞阻塞愈合

  2.临床多无症状

  3.常有卫星灶

  四、干酪性肺炎

  1.起病急,症状重.

  2.长期高热伴胸疼

  3.免疫力低+大量结核菌

  4.易发生空洞

  5.X线:呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,虫蚀样空洞。

  6.痰结核菌多阳性

  五、慢性纤维空洞性肺结核

  病程长,反复进展恶化,

  组织破坏严重,肺功能差

  纤维厚壁洞和广泛的纤维增生

  不可逆的组织器官改变

  X线可见:气管移位,肺门抬高,肺纹理呈垂柳样

  常耐药,治疗困难,费用高,愈后差。

  空洞状态:

  干酪慢性空洞:见于干酪性肺炎,洞周为干酪坏死物、无壁;

  厚壁洞:见于慢性纤维空洞型肺结核;

  净化空洞:系经有效合理化疗,结核菌已被消灭,痰菌阴性连续一年以上,但空洞仍在,故亦称“空洞开放愈合”。

  分期:

活动

病灶

空洞

痰菌

进展期

新出现病灶或病灶增多

新出现或扩大

阳性

好转期

吸收好转

缩小或闭合

菌量减少或转阴

稳定期

无活动性

闭合或未闭合

阴性

  诊断

  (一)病史和临床表现:

  结核中毒症状

  诊断治疗经过

  肺结核接触史

  (二)影像学检查:

  早期发现病灶

  了解病变部位、范围、性质、发展情况

  疗效判断

  (三)痰菌检查:

  诊断结核最可靠依据

  制定化疗方案和判断疗效最主要的指标

  阳性:提示开放性结核,具有传染性

  痰菌检查:

  ■ 反复多次检查(3次)

  ■ 涂片抗酸染色:

  5000~10000条/ml

  ■ 集菌:<10000条/ml

  ■ 培养:生长慢,4-6周

  ■ 药物敏感性测定:

  (四)结核菌素试验:

  人体对结核的Ⅳ型变态反应

  ■ OT:结核菌代谢产物粗提取剂,主要含结核蛋白

  ■ PPD:提纯的结核蛋白衍生物

  ◆ 试验人体对结核的Ⅳ型变态反应

  ◆ 皮内注射0.1ml(5IU)

  ◆ 时间: 48~72(一般为72)小时

  ◆ 测量皮肤硬结平均直径并判定结果

  【PDD临床意义】:

  ☆成人阳性反应:

  ①并不表示一定患病;

  ②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ;

  ☆ 成人阴性反应:

  ①一般可视为没有结核菌感染;

  ②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。

  ③变态反应建立之前:4~8w

  ☆三岁以下婴幼儿(+++),即使无症状也应视为活动性肺结核。

  其他实验室检查

  ■ 纤维支气管镜:主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。

  ■ 分子生物学检测

  总结

  诊断

  诊断肺结核的最可靠依据是( )

  A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状

  B.胸片:锁骨上下浸润性病灶及空洞形成

  C.5单位结素试验强阳性

  D.痰中找到结核菌

  E.血沉明显增快

  【答案】D

  女性,35岁,过去有肺结核史,近两月咳嗽,无痰,少量间断咯血.乏力.胸片未见活动性结核病变,但痰结核菌两次(+),进一步应首先检查( )

  A.胸CT

  B.血沉

  C.纤维支气管镜

  D.结核菌素试验

  E.痰脱落细胞

  【答案】C

  女,患者30岁,咳2月,少量咳痰带血,乏力,无明显低热,无消瘦,无淋巴结肿大,查体肺部无异常体征应首先做哪项检查

  A.胸CT

  B.胸X线片

  C.痰细菌培养加药敏

  D.痰脱落细胞检查

  E.纤维支气管镜检查

  【答案】B

  鉴别诊断

  ■ 慢性支气管炎

  ■ 支气管扩张

  ■ 肺炎

  ■ 肺脓肿

  ■ 淋巴瘤

  ■ 肺癌

  治疗

  ■ 化学治疗

  ■ 对症治疗

  ■ 手术治疗

  化学药物治疗原则:

  · 早期:

  渗出阶段,局部血运丰富,有利于药物的渗透和进入

  TB菌代谢旺盛,易被抗TB药杀死

  · 联合:提高疗效,防止耐药性产生

  · 适量:确保疗效,副反应轻

  · 规律:保证药物的有效血浓度。

  · 全程:化疗成功的关键

  化学药物治疗目的(作用):

  杀菌:迅速、大量,由传染性转为非传染性。

  防止耐药菌产生:防止获得性耐药变异菌的出现

  灭菌:彻底杀灭半静止或代谢缓慢的分枝杆菌是化疗的最终目的。

  理想的抗结核药物

  1.有较强的杀菌抑菌作用;

  2.毒性低、副作用少,机体能耐受;

  3.使用方便,药源充分,价格低廉;

  肌注、静注、口服后体内达到有效血药浓度,疗效迅速持久,可渗入细胞内、浆膜腔、脑脊液内。

  抗结核药物

  杀菌类:

  INH(异烟肼 H)

  RFP(利福平 R)

  SM(链霉素 S)

  PZA(吡嗪酰胺 Z)

  KM(卡那霉素)

  CPM(卷须霉素)

  抑菌类:

  EMB(乙胺丁醇 E)

  PAS(对氨水杨酸钠 P)

  1321TH(丙硫异烟胺)

  (一)异烟肼(INH,H)

  优点:杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等

  杀菌机理:抑制结核菌DNA的合成,对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。

  成人剂量每日300mg,顿服;结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大,

  副作用:偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。

  (二)利福平(RFP,R)

  广谱抗生素:对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌(A、B、C菌群)均有作用。

  杀菌机理:抑制结核菌mRNA的合成。

  副作用:肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。

  (三)吡嗪酰胺(PZA,Z)

  主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。

  PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。

  常见不良反应:高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。

  化疗药物

药名
(缩写)

剂量
(克/d)

机制

杀/抑菌

不良反应

异烟肼
(H,INH)

0.3

DNA合成

杀细胞内、外

肝损害
周围神经炎

利福平
(R,RFP)

0.45

mRNA合成

杀细胞内、外

肝损害
过敏反应

链霉素
(S,SM)

0.75~1.0

蛋白合成

杀细胞外

肾功能损害
听力障碍
过敏、眩晕

吡嗪酰胺
(Z,PZA)

1.5

吡嗪酸抑菌

杀细胞内、
酸性环境下

肝损害
高尿酸血症

乙胺丁醇
(E,EMB)

0.75

RNA合成

抑菌

视神经炎

对氨水杨酸钠
(P,PAS)

8~12

中间代谢

抑菌

肝损害
过敏反应
胃肠道反应

  给药方法与疗效

  顿服:药物的高峰浓度杀菌较强,优于分次用药,且简化用药次数,方便了病人,有利于坚持规律用药。

  间歇疗法:结核菌与药物接触数小时后,可延缓数天生长,因此,临床上有规律的2~3次/周用药。能达到每天用药同样的效果。

  优点:投药次数少,毒副反应少,药费低,方便病人。

  1997年:WHO推广全面督导短程化疗

  DOTS:Directly Observed Treatment Short-course

  目标是阻止结核病的流行

  化疗方法与方案

  耐药肺结核――化疗失败主要原因

  ■ 原始耐药(基因突变产生自然耐药变异菌)

  ■ 继发耐药(不规则或不合理用药产生)

  ■ 耐多药肺结核治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药(强化期5种,巩固期3种)全程督导化疗,痰(-)后,继续治疗18-24个月。

  ■ 耐药病例治疗方案强调个体化。

  ■ 耐多药肺结核是目前临床治疗的难点,研究的重点。

  化疗方法与方案

 

 

每日用药

间歇用药

初治

涂(+)

2HRZE/4HR

2H3R3Z3E3/4H3R3

初治

涂(-)

2HRZ/4HR

2H3R3Z3/4H3R3

复治

涂(+)

2HRZSE/
4-6HRE

2H3R3Z3S3E3/
6H3R3E3

  糖皮质激素在结核病的应用

  ◆ 仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素

  对症治疗

  ■ 咯血处理:

  安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉

  栓塞术、外科手术

  并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症)

  手术治疗

  大部分肺TB病人经正规抗结核治疗可治愈,但以下病人需手术治疗。

  适应症:

  1:长期内科治疗未能使痰菌转阴者

  2:单侧毁损肺伴支扩,已丧失功能并反复咯血或继续感染者。

  3:结核性脓胸,支气管单侧纤维厚壁空洞。

  手术方式:

  肺叶切除 全肺切除 肺叶—胸膜切除术

  注意事项:

  存在相关疾病时,治疗注意事项

  HIV/AIDS 化疗时间可适当延长。

  肝炎   治疗时应严密观测肝功能,可考虑用2SHE/10HE方案。

  糖尿病  治疗时必须控制糖尿病才能奏效。

  尘肺 易并发Tb,药物预防INH300mg/d,6-12月。

  肺结核患者服用药物后出现视力减退、视野缩小,主要考虑是什么药物的副作用:

  A.异烟肼

  B.利福平

  C.链霉素

  D.吡嗪酰胺

  E.乙胺丁醇

  【答案】E

  肺结核大咯血最主要的致死原因是( )

  A.失血性休克

  B.重度贫血

  C.窒息

  D.心力衰竭

  E.呼吸衰竭

  【答案】C

 

  以教材大纲知识点为指导,精作试题,让你备考复习做题一步到位,提高复习效率

  【焚题库】2019年主治医师考试题库【历年真题+章节题库+模拟考生+考前模拟试题】

模拟考场

主治医师章节练习

历年真题

每日一练

免费模拟机考在线测试

主治医师章节针对练习专项突破

每真题练习实战演练

每天10道最新试题

查看详情

查看详情

查看详情 查看详情

分享到

您可能感兴趣的文章