继发性肺结核：(Ⅲ型)

　　◆ 浸润型肺结核

　　◆ 空洞性肺结核

　　◆ 结核球

　　◆ 干酪性肺炎

　　◆ 慢性纤维空洞性肺结核

　　成人常见

　　病程长、易反复

　　好发部位：上叶尖后段和下叶背段

　　慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中带菌，为主要传染源。

　　临床表现

　　症状

　　起病缓慢，(轻者可无症状)

　　结核中毒症状：午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经

　　呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难

　　咯血原因

　　炎性病灶毛细血管扩张;

　　小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂;

　　硬结钙化机械损伤血管;

　　结核性支气管扩张。

　　体征

　　小、深――无体征

　　大，浸润性或干酪肺炎――实变征

　　慢性纤维空洞性――类似实变征(实变征+胸廓畸形+气管移位)

　　临床及X线特点

　　◆ 浸润型肺结核

　　◆ 空洞性肺结核

　　◆ 结核球

　　◆ 干酪性肺炎

　　◆ 慢性纤维空洞性肺结核

　　一、浸润型肺结核：

　　部位：浸润和纤维干酪多发生在肺尖、锁骨下

　　X线特点：小片状或斑片状，可融合、形成空洞。

　　右上肺浸润性肺结核

　　二、空洞型肺结核

　　· 干酪病变溶解

　　· 空洞形态不一

　　· 洞壁不明显、多个虫蚀样的空腔

　　右上肺空洞性肺结核

　　三、肺结核球

　　1.形成：

　　干酪病变吸收

　　周边纤维膜包裹

　　干酪空洞阻塞愈合

　　2.临床多无症状

　　3.常有卫星灶

　　四、干酪性肺炎

　　1.起病急，症状重.

　　2.长期高热伴胸疼

　　3.免疫力低+大量结核菌

　　4.易发生空洞

　　5.X线：呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，虫蚀样空洞。

　　6.痰结核菌多阳性

　　五、慢性纤维空洞性肺结核

　　病程长，反复进展恶化，

　　组织破坏严重，肺功能差

　　纤维厚壁洞和广泛的纤维增生

　　不可逆的组织器官改变

　　X线可见：气管移位，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样

　　常耐药，治疗困难，费用高，愈后差。

　　空洞状态：

　　干酪慢性空洞：见于干酪性肺炎，洞周为干酪坏死物、无壁;

　　厚壁洞：见于慢性纤维空洞型肺结核;

　　净化空洞：系经有效合理化疗，结核菌已被消灭，痰菌阴性连续一年以上，但空洞仍在，故亦称“空洞开放愈合”。

　　分期：

活动	病灶	空洞	痰菌
进展期	新出现病灶或病灶增多	新出现或扩大	阳性
好转期	吸收好转	缩小或闭合	菌量减少或转阴
稳定期	无活动性	闭合或未闭合	阴性

　　诊断

　　(一)病史和临床表现：

　　结核中毒症状

　　诊断治疗经过

　　肺结核接触史

　　(二)影像学检查：

　　早期发现病灶

　　了解病变部位、范围、性质、发展情况

　　疗效判断

　　(三)痰菌检查：

　　诊断结核最可靠依据

　　制定化疗方案和判断疗效最主要的指标

　　阳性：提示开放性结核，具有传染性

　　痰菌检查：

　　■ 反复多次检查(3次)

　　■ 涂片抗酸染色：

　　5000～10000条/ml

　　■ 集菌：<10000条/ml

　　■ 培养：生长慢，4-6周

　　■ 药物敏感性测定：

　　(四)结核菌素试验：

　　人体对结核的Ⅳ型变态反应

　　■ OT：结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白

　　■ PPD：提纯的结核蛋白衍生物

　　◆ 试验人体对结核的Ⅳ型变态反应

　　◆ 皮内注射0.1ml(5IU)

　　◆ 时间： 48～72(一般为72)小时

　　◆ 测量皮肤硬结平均直径并判定结果

　　【PDD临床意义】：

　　☆成人阳性反应：

　　①并不表示一定患病;

　　②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ;

　　☆ 成人阴性反应：

　　①一般可视为没有结核菌感染;

　　②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。

　　③变态反应建立之前：4～8w

　　☆三岁以下婴幼儿(+++)，即使无症状也应视为活动性肺结核。

　　其他实验室检查

　　■ 纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗。

　　■ 分子生物学检测

　　总结

　　诊断

　　诊断肺结核的最可靠依据是(　)

　　A.结核中毒症状及明昂的呼吸道局部症状

　　B.胸片：锁骨上下浸润性病灶及空洞形成

　　C.5单位结素试验强阳性

　　D.痰中找到结核菌

　　E.血沉明显增快

　　【答案】D

　　女性，35岁，过去有肺结核史，近两月咳嗽，无痰，少量间断咯血.乏力.胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次(+)，进一步应首先检查(　)

　　A.胸CT

　　B.血沉

　　C.纤维支气管镜

　　D.结核菌素试验

　　E.痰脱落细胞

　　【答案】C

　　女，患者30岁，咳2月，少量咳痰带血，乏力，无明显低热，无消瘦，无淋巴结肿大，查体肺部无异常体征应首先做哪项检查

　　A.胸CT

　　B.胸X线片

　　C.痰细菌培养加药敏

　　D.痰脱落细胞检查

　　E.纤维支气管镜检查

　　【答案】B

　　鉴别诊断

　　■ 慢性支气管炎

　　■ 支气管扩张

　　■ 肺炎

　　■ 肺脓肿

　　■ 淋巴瘤

　　■ 肺癌

　　治疗

　　■ 化学治疗

　　■ 对症治疗

　　■ 手术治疗

　　化学药物治疗原则：

　　· 早期：

　　渗出阶段，局部血运丰富，有利于药物的渗透和进入

　　TB菌代谢旺盛，易被抗TB药杀死

　　· 联合：提高疗效，防止耐药性产生

　　· 适量：确保疗效，副反应轻

　　· 规律：保证药物的有效血浓度。

　　· 全程：化疗成功的关键

　　化学药物治疗目的(作用)：

　　杀菌：迅速、大量，由传染性转为非传染性。

　　防止耐药菌产生：防止获得性耐药变异菌的出现

　　灭菌：彻底杀灭半静止或代谢缓慢的分枝杆菌是化疗的最终目的。

　　理想的抗结核药物

　　1.有较强的杀菌抑菌作用;

　　2.毒性低、副作用少，机体能耐受;

　　3.使用方便，药源充分，价格低廉;

　　肌注、静注、口服后体内达到有效血药浓度，疗效迅速持久，可渗入细胞内、浆膜腔、脑脊液内。

　　抗结核药物

　　杀菌类：

　　INH(异烟肼 H)

　　RFP(利福平 R)

　　SM(链霉素 S)

　　PZA(吡嗪酰胺 Z)

　　KM(卡那霉素)

　　CPM(卷须霉素)

　　抑菌类：

　　EMB(乙胺丁醇 E)

　　PAS(对氨水杨酸钠 P)

　　1321TH(丙硫异烟胺)

　　(一)异烟肼(INH，H)

　　优点：杀菌力强、口服吸收好、副作用少、价廉等

　　杀菌机理：抑制结核菌DNA的合成，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。

　　成人剂量每日300mg，顿服;结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大，

　　副作用：偶见周围神经炎、肝功损坏、药疹、男性乳房增生、诱发癫痫。

　　(二)利福平(RFP，R)

　　广谱抗生素：对细胞内、外代谢旺盛和偶尔繁殖的TB菌(A、B、C菌群)均有作用。

　　杀菌机理：抑制结核菌mRNA的合成。

　　副作用：肝功损坏、消化道反应、流感样症候群、血小板减少、皮疹、致胎儿畸形。

　　(三)吡嗪酰胺(PZA，Z)

　　主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。

　　PZA与INH和RFP联合用药是第三个不可缺的重要药物。

　　常见不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振和恶心、关节痛。

　　化疗药物

药名 （缩写）	剂量 （克/d）	机制	杀/抑菌	不良反应
异烟肼 （H，INH）	0.3	DNA合成	杀细胞内、外	肝损害 周围神经炎
利福平 （R，RFP）	0.45	mRNA合成	杀细胞内、外	肝损害 过敏反应
链霉素 （S，SM）	0.75～1.0	蛋白合成	杀细胞外	肾功能损害 听力障碍 过敏、眩晕
吡嗪酰胺 （Z，PZA）	1.5	吡嗪酸抑菌	杀细胞内、 酸性环境下	肝损害 高尿酸血症
乙胺丁醇 （E，EMB）	0.75	RNA合成	抑菌	视神经炎
对氨水杨酸钠 （P，PAS）	8～12	中间代谢	抑菌	肝损害 过敏反应 胃肠道反应

　　给药方法与疗效

　　顿服：药物的高峰浓度杀菌较强，优于分次用药，且简化用药次数，方便了病人，有利于坚持规律用药。

　　间歇疗法：结核菌与药物接触数小时后，可延缓数天生长，因此，临床上有规律的2～3次/周用药。能达到每天用药同样的效果。

　　优点：投药次数少，毒副反应少，药费低，方便病人。

　　1997年：WHO推广全面督导短程化疗

　　DOTS：Directly Observed Treatment Short-course

　　目标是阻止结核病的流行

　　化疗方法与方案

　　耐药肺结核――化疗失败主要原因

　　■ 原始耐药(基因突变产生自然耐药变异菌)

　　■ 继发耐药(不规则或不合理用药产生)

　　■ 耐多药肺结核治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药(强化期5种，巩固期3种)全程督导化疗，痰(-)后，继续治疗18-24个月。

　　■ 耐药病例治疗方案强调个体化。

　　■ 耐多药肺结核是目前临床治疗的难点，研究的重点。

　　化疗方法与方案

		每日用药	间歇用药
初治	涂（＋）	2HRZE/4HR	2H3R3Z3E3/4H3R3
初治	涂（－）	2HRZ/4HR	2H3R3Z3/4H3R3
复治	涂（＋）	2HRZSE/ 4-6HRE	2H3R3Z3S3E3/ 6H3R3E3

　　糖皮质激素在结核病的应用

　　◆ 仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素

　　对症治疗

　　■ 咯血处理：

　　安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉

　　栓塞术、外科手术

　　并发症：感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症)

　　手术治疗

　　大部分肺TB病人经正规抗结核治疗可治愈，但以下病人需手术治疗。

　　适应症：

　　1：长期内科治疗未能使痰菌转阴者

　　2：单侧毁损肺伴支扩，已丧失功能并反复咯血或继续感染者。

　　3：结核性脓胸，支气管单侧纤维厚壁空洞。

　　手术方式：

　　肺叶切除 全肺切除 肺叶—胸膜切除术

　　注意事项：

　　存在相关疾病时，治疗注意事项

　　HIV/AIDS 化疗时间可适当延长。

　　肝炎　　 治疗时应严密观测肝功能，可考虑用2SHE/10HE方案。

　　糖尿病　 治疗时必须控制糖尿病才能奏效。

　　尘肺 易并发Tb，药物预防INH300mg/d，6-12月。

　　肺结核患者服用药物后出现视力减退、视野缩小，主要考虑是什么药物的副作用：

　　A.异烟肼

　　B.利福平

　　C.链霉素

　　D.吡嗪酰胺

　　E.乙胺丁醇

　　【答案】E

　　肺结核大咯血最主要的致死原因是(　)

　　A.失血性休克

　　B.重度贫血

　　C.窒息

　　D.心力衰竭

　　E.呼吸衰竭

　　【答案】C

 

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