2019内科主治医师考试专业知识知识点：类风湿关节炎
来源 :中华考试网 2018-11-14
中类风湿关节炎
概述
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定义 |
对称性累及多个周围关节为主的、多系统炎症性自身免疫性疾病 |
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基本病变 |
滑膜炎（滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏） |
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发病 |
多发于中年女性，起病隐匿 |
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病因 |
不明，可能与感染因子、遗传倾向（HLA-DR4基因）有关。CD4+T细胞在发病中起重要和主要作用 |
临床表现——关节表现
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晨僵 |
晨起后活动时出现僵硬感，活动一段时间后缓解，出现在95%患者，为活动的指标之一，晨僵持续时间与严重程度呈正比 |
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疼痛与压痛 |
RA的首发症状，最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，多呈对称性、持续性 |
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关节肿胀 |
关节腔内积液或关节周围软组织炎症所致，好发腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节 |
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关节畸形 |
晚期患者，腕关节强直、肘关节伸直受限，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、手指“天鹅颈“或“纽扣花”畸形 |
临床表现——关节外表现
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类风湿结节 |
最常见的关节外表现，结节大小不一，质硬，无压痛，多对称性分布，RA的特异性皮肤表现。也是疾病活动的表现 |
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类风湿血管炎 |
引起皮肤缺血溃疡，眼巩膜炎等 |
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肺 |
最常见的并发症是肺间质病变 |
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血液系统 |
小细胞低色素性贫血和血小板增多活动期常见 |
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干燥综合征 |
约占30%-40% |
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其他 |
如心包炎、神经系统受累等，但肾脏受累少见 |
实验室和其他辅助检查
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项目 |
特点 |
活动性 |
严重程度 |
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血象 |
轻至中度贫血 |
PLT↑活动期 |
无关 |
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CRP |
常升高 |
正相关 |
无关 |
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血沉（ESR） |
常升高 |
正相关 |
正相关 |
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类风湿因子（RF） |
多为IgM，少数IgG和IgA型 |
正相关 |
正相关 |
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抗环瓜氨酸肽CCP |
敏感性和特异性高，有助于RA的早期诊断 |
无数据 |
高滴度预后不良 |
关节影像学检查
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意义 |
RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要，以手指及腕关节X线价值最高 | |
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分期 |
Ⅰ期 |
关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松 |
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Ⅱ期 |
关节间隙变窄 | |
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Ⅲ期 |
关节面出现虫蚀样改变 | |
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Ⅳ期 |
关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 | |
诊断和鉴别诊断
欧洲及美国风湿病学会2010年修订【新】满足以下各项的总分至少6分
见后
鉴别诊断同前述
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至少有1个关节肿痛+6分 |
滑膜炎持续时间 |
＜6周 |
0 |
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≥6周 |
1 | ||
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急性期反应物： |
均正常 |
0 | |
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有1项增高 |
1 | ||
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血清学抗体检测： |
均阴性 |
0 | |
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至少1项低滴度阳性 |
2 | ||
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至少1项高滴度阳性 |
3 | ||
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受累关节数 |
1中大关节 |
0 | |
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2～10中大关节 |
1 | ||
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1～3小关节 |
2 | ||
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4～10小关节 |
3 | ||
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＞10个小关节 |
5 |
目前常用1987年美国风湿病学会制定的诊断标准。内容如下：①晨僵≥1小时，病程>6周;②有至少3个关节肿，至少>6周;③腕、掌指、近端指间关节肿，至少6周;④关节肿呈对称性，至少6周;⑤有皮下结节;⑥手X线片有本病改变;⑦类风湿因子阳性(数值高于正常人)。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。
治疗
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目的 |
减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量 | |
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药物治疗 |
非甾体抗炎药 |
具有抗炎、镇痛作用，起效快，但不能控制病情进展，必须与改变病情抗风湿药同服 |
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糖皮质激素 |
可以迅速缓解关节肿痛症状，改善关节功能。关节腔注射激素适于单关节炎症明显的RA患者，<3次/年 | |
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抗风湿药物 |
改变病情抗风湿药物，首选甲氨蝶呤 | |
续表
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药物治疗 |
生物制剂 |
TNF-α拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），可以减轻炎症、抑制骨质破坏，阻止疾病的进展，治疗RA最有效的药物 |
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手术治疗 |
早期可作受累关节滑膜切除术；至后期，可作关节成形术或关节置换术 | |