2019内科主治医师考试专业知识知识点：血脂和脂蛋白异常
来源 :中华考试网 2018-11-11
中血脂和脂蛋白异常
首先：明确血脂是什么?
本质：血中所含脂质的总称
主要成分：胆固醇+甘油三酯
那么啥叫做脂蛋白?
首先油(胆+甘)不溶于水，需要磷脂和蛋白质才能容易血液。
脂蛋白=(磷脂+蛋白)+各种油(胆固醇+甘油)
那么船舱(蛋白+磷脂)是固定的，装的货物不同，密度也就不同(CM及VLDL富含甘油三酯)
据脂蛋白密度大小的不同，依次分CM、VLDL、IDL、LDL、HDL，密度逐渐增加而颗粒逐渐变小
甘油三酯多者密度低体积大
含甘油三酯少者密度高
脂蛋白
CM→VLDL(冠心病危险因素)→LDL→HDL
几种血浆脂蛋白
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电泳法分类 |
CM |
前β脂蛋白 |
β脂蛋白 |
α脂蛋白 |
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密度法分类 |
CM |
VLDL |
LDL |
HDL |
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合成部位 |
小肠黏膜细胞 |
肝细胞 |
血液中由VLDL转变而来 |
肝细胞 |
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主要功能 |
转运外源性甘油三酯 |
转运内源性甘油三酯 |
转运胆固醇到肝外组织 |
转运胆固醇由肝外组织回肝脏 |
对人体影响
乳糜微粒(CM)：
合成部位：小肠
大小：颗粒最大，密度最小
组成：甘油三酯
影响：但因颗粒大，不能进入动脉壁内，不致动脉粥样硬化，易诱发急性胰腺炎
CM残粒可能与动脉粥样硬化有关
极低密度脂蛋白(VLDL)
合成部位：肝脏
大小：与CM比颗粒小，但密度稍大
组成：甘油三脂+胆固醇
影响：冠心病的危险因素
低密度脂蛋白(LDL)
合成部位：血中由VLDL变来
大小：比VLDL小，但密度高
组成：胆固醇所占比例大
影响：小颗粒LDL易进入动脉壁内，有更强烈的致动脉粥样硬化作用
高密度脂蛋白(HDL)
合成部位：肝脏
大小：颗粒最小，密度最大
组成：蛋白质和脂肪各一半
影响：逆向转运胆固醇，抗动脉粥样硬化
血脂是有害的物质吗?
来源小结：吃+自己产生
在哪产生?肝脏的合成能力最强，但不储存甘油三酯，合成后即释放入血
出路在哪?
甘油三酯大部分储存于腹部、皮下和肌肉间的脂肪组织中(大肚翩翩)
饥饿时再动员出来!变为脂肪酸产生能量
血脂
(一)胆固醇
是生成细胞膜、类固醇激素、维生素D、胆酸盐的主要成分
合成过程受羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶催化、生成的胆固醇以脂蛋白的形式输入体循环。
(二)甘油三酯
来源：食物，消化吸收后成为乳糜微粒的主要成分。
合成：内源性甘油三脂由小肠和肝合成，构成脂蛋白后(主要是VLDL)进入血浆。
(三)磷脂
生物膜的重要组成成分，对脂肪的吸收、运转、储存也起重要作用，是维持乳糜微粒结构稳定的因素。
(四)游离脂肪酸(FFA)
由长链脂肪酸与白蛋白结合而成。也是机体的一个供给能量的来源。
储存于脂肪组织细胞中储存于脂肪组织细胞中甘油三酯→甘油+游离脂肪酸
高脂血症的分类
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分型 |
血浆中升高成分 | ||
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脂蛋白 |
脂质 | ||
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I型 |
乳糜微粒 |
甘油三酯 | |
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Ⅱ型 |
a型 |
LDL |
胆固醇 |
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b型 |
LDL+VLDL |
胆固醇+甘油三酯 | |
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Ⅲ型 |
（乳糜微粒+VLDL）残粒 |
甘油三脂+胆固醇 | |
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Ⅳ型 |
VLDL |
甘油三脂 | |
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Ⅴ型 |
VLDL+乳糜微粒 |
甘油三脂+胆固醇 | |
诊断 八版P765 单位mmol/L
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项目 |
缩写 |
参考值 |
临床意义 | |
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血清总胆固醇 |
TC |
①合适水平：<5.18 |
↑ |
高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合症、口服避孕药等 |
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↓ |
低脂蛋白血症、贫血、败血症、甲亢、肝病、严重感染、营养不良等 | |||
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血清甘油三脂 |
TG |
合适范围：<1.76;边缘升高1.76～2.26；升高≥2.27 |
↑ |
①冠心病；②原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲旁减、肾病综合征等 |
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↓ |
严重肝病、肾上腺功能减退、甲亢 | |||
续表 单位mmol/L
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项目 |
缩写 |
参考值 |
临床意义 | ||
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血清脂蛋白 |
高密度脂蛋白 |
HDL-C |
合适水平:>1.04 ；升高≥1.55;降低<1.04 |
增高 |
对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用 |
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降低 |
常见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病 | ||||
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低密度脂蛋白 |
LDL-C |
合适水平：＜3.37mmol/L。 |
增高 |
可用来判断发生冠心病的危险性 | |
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降低 |
常见于无β-脂蛋白血症、甲亢等 | ||||
治疗
(一)控制目标
危险分层见下表。控制目标见表。
血清TG的理想水平是<1.70 mmol/L(150mg/dl)，HDL-C≥1.04 mmol/L(40mg/dl)
轻、中度TG升高[2.26～5.63mmog/L(200～500mg/dl)],LDL-C达标仍为主要目标;
重度高甘油三脂血症[≥5.65mmol/L(50mg/dl)],为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。
八版P766(单位mmol/L)
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危险分层 |
TC5.18～6.19或LDL-C3.37～4.12 |
TC≥6.22或LDL-C≥4.14 |
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无高血压且其他危险因素＜3 |
低危 |
低危 |
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高血压或其他危险因素≥3 |
低危 |
中危 |
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高血压且其他危险因素≥1 |
中危 |
高危 |
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冠心病及其等危症 |
高危 |
高危 |
注：其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖
极高危指急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖尿病
患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值[mmol/L(mg/dl)]
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危险等级 |
TLC开始 |
药物治疗开始 |
治疗目标值 |
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低危 |
TC≥6.21（240） |
TC≥6.99（270） |
TC＜6.21（240） |
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LDL-C≥4.14（160） |
LDL-C≥4.92（190） |
LDL-C＜4.14（160） | |
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中危 |
TC≥5.2（200） |
TC≥6.21（240） |
TC＜5.2（200） |
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LDL-C≥3.14（130） |
LDL-C≥4.14（160） |
LDL-C＜3.14（130） | |
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高危 |
TC≥4.14（160） |
TC≥4.14（160） |
TC＜4.14（160） |
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LDL-C≥2.6（100） |
LDL-C≥2.6（100） |
LDL-C＜2.6（100） | |
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极高危 |
TC≥4.14（160） |
TC≥4.14（160） |
TC＜3.1（120） |
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LDL-C≥2.07（80） |
LDL-C≥2.07（80） |
LDL-C＜2.07（80） |
(二)饮食治疗
超重病人，脂肪入量<30%总热量，饱和脂肪酸占8%～10%，每日胆固醇入量<300mg。限制总热量和糖。
(三)体育活动
体重减轻后可减低LDL-C，除胆固醇外，还可使甘油三酯降低，HDL-C升高。
调脂药选择(原创小结)
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临床情况 |
药物 |
备注 | |
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高胆固醇血症 |
首选他汀 |
搞不定加用依折麦布或胆酸螯合剂 | |
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高甘油三脂血症 |
首选贝特，亦可烟碱类和n-3脂肪酸 |
重度高TG者用贝特+n-3脂肪酸制剂 | |
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混合型 |
TC+LDL-C↑ |
首选他汀 |
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TG↑ |
首选贝特 |
若TG≥5.65mmol/L时，应先降TG，避免胰腺炎发生 | |
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TC+LDL-C+TG↑ |
若单药不佳可联合 |
他汀与贝特或烟碱药联用可明显改善血脂谱 | |
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低HDL-C血症 |
药物少 |
烟碱效果较好 | |
(四)药物治疗(八版P767)
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常用药物 |
特点 |
临床应用 |
备注 |
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HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） |
主降TC和LDL-C |
高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症 |
可引起横纹肌溶解症 |
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苯氧芬酸类（贝特） |
主降TG、VLDL-C |
高甘油三脂血症和甘油三脂为主的混合高脂血症 |
可有转氨酶和肌酸激酶升高，肝功不良禁用 |
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烟酸类（B族维生素） |
降TG、VLDL、TC、LDL-C |
甘油三脂血症和甘油三脂为主的混合高脂血症 |
导致高血糖、高尿酸，可致溃疡恶化 |
续表
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常用药物 |
特点 |
临床应用 |
备注 |
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胆酸螯合剂（树脂类） |
降TC和LDC |
高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症 |
致恶心、呕吐、腹胀、便秘 |
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肠道胆固醇吸收抑制剂（依折麦布） |
降低LDL-C |
高胆固醇及以胆固醇升高为主的混合高脂血症 |
单药或与他汀联用，可有胃肠道反应 |
患者，男性，37岁，既往有高血压病史，长期口服降压药治疗，冠状动脉计算机断层扫描发现右冠状动脉有中等程度钙化，但无临床症状。查血脂TC 6.83mmol/L，TG 2.34mmol/L，LDL-C 4.62mmol/L，HDL-C 0.98mmoL/L
该患者调脂药物首选
A.他汀类
B.贝特类
C.胆酸螯合树脂类
D.烟酸及其衍生物
E.鱼油制剂n-3脂肪酸
『正确答案』A
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危险等级 |
TLC开始 |
药物治疗开始 |
治疗目标值 |
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低危 |
TC≥6.21（240） |
TC≥6.99（270） |
TC＜6.21（240） |
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LDL-C≥4.14（160） |
LDL-C≥4.92（190） |
LDL-C＜4.14（160） | |
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中危 |
TC≥5.2（200） |
TC≥6.21（240） |
TC＜5.2（200） |
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LDL-C≥3.14（130） |
LDL-C≥4.14（160） |
LDL-C＜3.14（130） | |
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高危 |
TC≥4.14（160） |
TC≥4.14（160） |
TC＜4.14（160） |
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LDL-C≥2.6（100） |
LDL-C≥2.6（100） |
LDL-C＜2.6（100） | |
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极高危 |
TC≥4.14（160） |
TC≥4.14（160） |
TC＜3.1（120） |
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LDL-C≥2.07（80） |
LDL-C≥2.07（80） |
LDL-C＜2.07（80） |
胆固醇水平升高见于
A.饥饿
B.高纤维饮食
C.低脂饮食
D.雌激素水平降低
E.运动
『正确答案』D
胆固醇合成过程中的限速酶是
A.HMG CoA裂解酶
B.HMG CoA合成酶
C.HMG CoA还原酶
D.鲨烯合成酶
E.鲨烯环氧酶
『正确答案』C