Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)

　　一、病因及发病机制

　　自身免疫因素在本病起着重要作用

　　二、临床表现

　　(一)T3、T4过多综合征

　　见后

高代谢症状	患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热易饿多食、体重下降、疲乏无力
精神神经S	双手、舌和上眼睑有细颤
心血管症状	脉压增大、心率增快、心音增强，合并甲亢心时出现心脏增大，心律失常（房颤多见）、心力衰竭
消化S症状	肠蠕动快、大便次数增多或腹泻
运动S	低血钾性周期性软瘫
生殖S	女性月经减少或闭经,男性阳痿,乳腺增生

　　甲状腺功能亢进时，腹泻的主要发生机制是

　　A.肠蠕动增强

　　B.肠内容物渗透压增高

　　C.肠腔内渗出物增加

　　D.肠液分泌增多

　　E.VIP的作用

　　『正确答案』A

　　BC——口服甘露醇了;D——霍乱引起

　　(二)甲状腺肿大

　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

　　(三)甲状腺眼病

　　1.单纯性突眼(干性、非浸润性、良性突眼) 突眼度≤18mm——交感神经兴奋增高引起

　　2.浸润性突眼(水肿性、恶性突眼)突眼度>18mm——与自身免疫有关

　　附表：

眼征	Stellwag征	瞬目减少
	Graefe征	眼球下转时上睑不能相应下垂
	Mobius征	集合运动减弱
	Joffroy征	上视时无额纹出现

　　(四)甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心)

　　无其他原因可解释的心脏增大、心衰、严重心律失常(快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞)，在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。

　　(五)淡漠型甲亢

　　老年多见，或以慢性肌病、甲亢心表现为主。易发生甲亢危象。

　　(六)甲亢合并周期性瘫痪

　　青年男性多见，多为低钾性

　　(七)甲状腺危象

　　诱因：感染、劳累、术前准备不充分→血中T3，T4增高

　　甲亢症状加重表现:高热>39度、大汗、心动过速、烦躁不安、伴房颤或房扑;严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷，上吐下泻,高热大汗,谵妄昏迷

　　三、辅助性检查(八版P688)

血清总甲状腺素TT3、TT4	血清中80-90%T3、T4与甲状腺素结合球蛋白结合（TBG）,所以TT3、TT4会受到结合率的影响.如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素均可引起TBG↑
FT3FT4	稳定性不如T3，T4，可用来诊断妊娠甲亢
TSH	反映甲状腺功能最（早）敏感指标，甲亢时↓,亦可鉴别原发和继发性甲亢

　　续表

TSH受体抗体	TRAb，Graves病的指标
甲状腺刺激免疫球蛋白	甲亢复发的指标,也是停药的指征（TSab）
甲状腺核素扫描	诊断甲状腺高功能腺瘤用
摄131I试验	鉴别甲亢与甲状腺炎，前者↑，后者↓,正常值3小时5~25%，24小时20~45%，高峰在24h出现

　　四、诊断与鉴别诊断

诊断	FT3FT4TSH	FT3FT4升高,TSH（更敏感）降低，若单个“热结节”，则考虑高功能腺瘤，多结节时为结甲
鉴别诊断	Graves病	血管性杂音和震颤,TSH受体抗体（TRAb）+
	桥本甲亢	抗甲状腺抗体TPOAb及TgAb明显升高
	单纯性甲状腺肿	甲状腺功能正常的甲状腺肿大,只肿不亢,T3、T4正常

　　五、治疗方法及其适应证——药物治疗

代表药物	甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）
作用原理	PTU能在外周组织抑制T4转变为T3的作用
适应症	①病情轻、中度患者;②甲状腺轻、中度肿大;③年龄<20岁;④孕妇首选、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者;⑤手术前或放射碘治疗前的准备;⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者
禁忌症	不良反应:粒细胞↓,当WBC<3×109／L或NC<1.5×109／L停药
用法	PTU初始剂量为50~150mg／d,口服1-1.5年（八版P690）

　　治疗方法及其适应证——放射碘131I治疗

原理	射出β射线,查甲状腺131I摄取率高时用
适应症	①中度甲亢;②年龄25岁以上;③经ATD治疗无效或对ATD过敏;④不宜手术或不愿接受手术者
禁忌症	①妊娠、哺乳期妇女;②年龄25岁以下;③严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核;④外周血白细胞低于3×109／L或中性粒细胞低于l.5×109／L;⑤重症浸润性突眼;⑥甲状腺危象。
并发症	甲状腺功能减退最常见

　　治疗方法及其适应证——手术治疗

原理	直接切除
适应症	①中、重度甲亢,长期服药无效,或停药复发,或不能坚持服药者;②甲状腺肿大显著,有压迫症状;③胸骨后甲状腺肿;④结节性甲状腺肿伴甲亢
禁忌证	①伴严重浸润性突眼；②合并较重心脏、肝、肾疾病.不能耐受手术③妊娠早期（≤3个月）及晚期（≥7个月）不适宜手术
并发症	甲状旁腺损伤及喉返神经损伤

　　治疗方法及其适应证——其它治疗

碘剂	术前或甲状腺危象时使用
β受体阻滞剂	机制:阻断甲状腺素对心脏的兴奋作用;阻断T4向T3转化
甲状腺危象治疗	首选PTU,碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素、物理降温

　　做题版本小结

　　女,15岁,烦躁,怕热,多汗,体重减轻2个月,查体:BP120/60mmHg,体型偏瘦,皮肤潮湿,手有细颤,轻微突眼,甲状腺弥漫性Ⅰ度大,质地软,无触痛，可闻及轻度血管杂音,心率108次/分。经甲状腺功能检查确诊为Graves病,首选的治疗是

　　A.普奈洛尔

　　B.碘剂

　　C.丙硫氧嘧啶

　　D.核素131I

　　E.甲状腺大部切除

　　『正确答案』C

　　男性，20岁。间断心悸、出汗2月余，体重减轻约3kg。查体： BP126/68mmHg，无突眼，甲状腺Ⅱ°大，可闻及血管杂音，心率94次/分，律齐。诊断为甲状腺功能亢进症。首选的治疗是

　　A.口服普萘洛尔

　　B.核素131I治疗

　　C.口服复方碘溶液

　　D.口服丙硫氧嘧啶

　　E.甲状腺大部切除术

　　『正确答案』D

　　女性,38岁,Graves病甲状腺次全切除术后10年.近4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖,体重下降5kg.血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发,服他巴唑2周后因严重药疹而停药.下一步治疗应

　　A.他巴唑加抗过敏药物

　　B.改用丙基硫氧嘧啶

　　C.改用β受体阻滞剂

　　D.再次手术治疗

　　E.用核素131I治疗

　　『正确答案』E

　　甲亢合并周期性瘫痪的治疗

　　根治性治疗甲亢，采用手术或放射性碘治疗。依据发作时症状轻重采用口服或静脉补钾，避免诱因。

　　甲状腺眼病的治疗

　　浸润性突眼：严重者不宜手术或131I治疗

　　利尿剂，局部热敷，奥曲肽，球后或垂体放疗等