缺铁性贫血

　　缺铁三步走

　　首先引起贮存铁缺乏 →继而发生红细胞内缺铁，→最后发生缺铁性贫血，三者总称为铁缺乏症。

　　缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的铁缺乏，是血红素合成量减少而形成的一种小细胞低色素性贫血 。

　　铁代谢

　　(一)铁的来源

　　1.来自食物，正常人每天从食物中吸收的铁量约1.0～1.5mg。

　　2.内源性铁主要来自衰老和破坏的红细胞 ，每天制造红细胞所需铁约20～25mg。

　　(二)铁的吸收

　　动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价铁 为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C存在下还原成二价铁 才便于吸收。十二指肠和空肠上段 肠黏膜是吸收铁的主要部位。铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节。

　　(三)铁的转运

　　借助于转铁蛋白，生理状态下铁转蛋白仅33%～35%与铁结合。血浆中转铁蛋白能与铁结合的总量成为总铁结合力，未被结合的转铁蛋白与铁结合的量成为未饱和铁结合力。血浆铁除以总铁结合力即为转铁蛋白饱和度。

　　(四)铁的分布

　　正常成年人体内含铁量男性为50～55mg/kg，女性为35～40mg/kg。血红蛋白铁约占67%，肌红蛋白铁约占3.5%，贮存铁占29.2%，组织铁、含铁酶则含量甚低。

　　(五)铁的贮存

　　有两种形式：铁蛋白和含铁血黄素 。前者能溶于水，主要在细胞浆中;后者不溶于水，可能是变形的铁蛋白。体内铁主要贮存在肝、脾、骨髓等处。

　　(六)铁的排泄

　　主要由胆汁或经粪便排出，尿液、出汗、皮肤细胞代谢亦排出少量铁。正常男性每天排铁0.5～1.0mg，女性1.0～1.5mg。

　　病因和发病机制

　　(一)摄入不足而需要量增加

　　主要见于小儿生长发育期及妊娠和哺乳妇女。

　　(二)丢失过多

　　多种原因引起慢性失血是最常见原因 ，主要见于月经过多、反复鼻出血、消化道出血、痔出血、血红蛋白尿等。

　　(三)吸收不良

　　胃及十二指肠切除、慢性胃肠炎、慢性萎缩性胃炎等。

　　临床表现

　　除有贫血的临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖活性减低引起的临床表现。表现为粘膜损害，常见有口炎、舌炎、咽下困难或咽下时梗阻感 (Plummer　Vinson征)及外胚叶组织营养缺乏表现为皮肤干燥、毛发无泽、反甲 等，以及精神神经系统表现，甚至发生异食癖 。缺铁引起的贫血性心脏病易发生左心衰。

　　实验室检查

　　(一)红细胞形态——首选

　　红细胞体积较小，并大小不等，中心淡染区扩大 ，MCV、MCHC、MCH值均降低(小细胞低色素性贫血 )。

　　(二)骨髓铁染色——最可靠

　　缺铁性贫血时细胞外铁消失，铁粒细胞减少。

　　(三)血清铁、总铁结合力

　　血清铁降低(<500μg/L或<8.95μmol/L)，总铁结合力升高 (>3600μg/L或>64.44μmol/L)，转铁蛋白饱和度降低(<15%)，可作为缺铁诊断指标之一。

　　(四)血清铁蛋白——最敏感

　　是体内贮备铁的指标，低于12μg/L可作为缺铁的依据。

　　(五)红细胞游离原卟啉

　　当幼红细胞合成血红素所需铁供给不足时，红细胞游离原卟啉值升高 ，一般>0.9μmol/L(全血)。

　　货物(Fe) 卡车 饱和度 总铁结合力

　　卟啉+Fe=血红素+珠蛋白=血红蛋白(Hb)

　　【例题】缺铁性贫血的实验室检查结果应是

　　A.血清铁降低、总铁结合力降低、转铁蛋白饱和度降低

　　B.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

　　C.血清铁降低、总铁结合力正常、转铁蛋白饱和度降低

　　D.血清铁降低、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度正常

　　E.血清铁正常、总铁结合力升高、转铁蛋白饱和度降低

　　『正确答案』B

　　【例题】下列哪一项不符合缺铁性贫血

　　A.血清铁蛋白减低

　　B.血清铁减低

　　C.红细胞游离原卟啉减低

　　D.转铁蛋白饱和度减低

　　E.骨髓有核红细胞内铁减低

　　『正确答案』C

　　【例题】缺铁性贫血的改变顺序是

　　A.低血清铁-骨髓贮存铁减少-贫血

　　B.低血清铁-贫血-骨髓贮存铁减少

　　C.骨髓贮存铁减少-贫血-低血清铁

　　D.贫血-骨髓贮存铁减少-低血清铁

　　E.骨髓贮存铁减少-低血清铁-贫血

　　『正确答案』E

　　诊断

　　根据病史，红细胞形态(小细胞、低色素)，血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高，骨髓检查及骨髓铁染色做出诊断。铁剂治疗有效也是一种诊断方法。确诊后必须查清引起缺铁的原因及原发病。

　　鉴别诊断

　　1.铁粒幼细胞性贫血：这是线粒体合成血红素功能障碍，为铁失利用性贫血。可呈小细胞低色素性贫血，血清铁及铁蛋白增高 ，而总铁结合力降低，骨髓铁粒幼细胞增多，环状铁粒幼细胞>15%，细胞外铁增多，如已确诊禁用铁剂 。

　　2.海洋性贫血：常有家族史、脾大，血涂片可见靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增多。血清铁及铁蛋白不降低，总铁结合力正常，骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞数不降低。

　　3.慢性疾病性贫血：这是由于慢性疾病时单核巨噬细胞系统对铁的摄取速度增加 ，而释放到血液循环的铁减少，故表现血清铁蛋白和骨髓细胞外铁增高，而血清铁减少，总铁结合力降低。

　　治疗

　　1.口服铁剂：硫酸亚铁 、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物(力蜚能)。铁剂应选择含铁量高，容易吸收，胃肠道反应小的铁剂。口服铁剂后5～10天网织红细胞 开始上升，7～12天达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，平均2个月恢复，待血红蛋白正常后，再服药3～6个月（补充贮备铁）。

　　2.注射用铁剂 ：右旋糖酐铁，深部肌肉注射，其指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受;②消化道吸收障碍;③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情;④妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。

　　3.病因治疗

　　【例题】26岁农民，头昏乏力，粪中寄生虫虫卵(+++)，血红蛋白55g/L，治疗应是

　　A.驱钩虫

　　B.驱钩虫+口服铁剂

　　C.驱钩虫+注射右旋糖酐铁

　　D.输血+注射右旋糖酐铁

　　E.口服叶酸或注射维生素B1

　　『正确答案』B

　　【例题】(1～3题共用题干)

　　女性36岁，主诉头晕乏力，3年来月经量多，浅表淋巴结及肝脾未触及。血红蛋白58g/L，白细胞8×109/L，血小板185×109/L，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大，网织红细胞计数0.005。

　　1.寻找病因应做哪项检查

　　A.同位素骨扫描

　　B.妇科检查

　　C.51Cr红细胞半寿命期测定

　　D.钡剂灌肠

　　E.叶酸维生素B12测定

　　『正确答案』B

　　2.除治疗病因外，还应采取哪项措施

　　A.血浆输注

　　B.补充铁剂

　　C.大剂量丙球蛋白滴注

　　D.维生素B12和叶酸

　　E.红细胞集落刺激因子

　　『正确答案』B

　　3.对上述治疗效果反应最早的指标是

　　A.白细胞数量

　　B.血红蛋白含量

　　C.网织红细胞计数

　　D.叶酸，维生素B12含量

　　E.铁蛋白浓度

　　『正确答案』C

　　【例题】男，55岁，3个多月来乏力、面色苍白，体重下降6kg，既往体健，化验Hb 60g/L，RBC3.0×1012/L，WBC 8.2×109/L，PLT 310×109/L，外周血涂片见红细胞中心淡染区扩大，为寻找贫血的病因，首选的检查是

　　A.腹部B超

　　B.血清铁蛋白

　　C.尿常规

　　D.大便隐血

　　E.骨髓检查

　　『正确答案』D