急性胰腺炎

　　知识点五：急性胰腺炎

　　急性胰腺炎是胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。

　　临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。

　　一、病因

胆石症	最常见，共同通道学说。梗阻，Oddi括约肌
大量饮酒	诱因
暴饮暴食	诱因
胰管阻塞	胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等→胰管阻塞
手术	腹腔手术特别胰胆或胃手术、ERCP检查后等
内分泌	甲状旁腺肿瘤等引起高钙血症→胰管钙化/结石
感染	继发于急性传染性疾病者（如传单和腮腺炎）
药物	噻嗪类利尿剂,硫唑嘌呤,激素、四环素、磺胺等可促使胰腺分泌或粘稠度增高,亦可能损伤胰腺

　　发病机制

　　各种酶的激活完成自我消化的过程

　　二、病理

水肿型轻型	胰腺肿大,间质水肿、充血和炎性细胞浸润.保守治疗
出血坏死型重型	主要特点就是血管出血坏死.胰腺坏死的组织与钙结合,成为钙皂斑,对于病程比较长的可并发脓肿,假性囊肿和瘘管形成

　　三、临床表现

　　(一)症状

　　1.腹痛：本病的主要表现和首发症状，呈持续性钻痛或绞痛，可有阵发性加剧，解痉无效

　　2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛并不减轻

　　3.发热：多数有，持续3~5d，>7d应考虑感染

　　4.酸碱平衡：频繁呕吐-代碱;重者-代酸;伴血钾、镁、钙降低

　　5.出血型胰腺炎：休克+呼衰+肾衰等

　　(二)体征

　　◆水肿型：症状轻，无肌紧张和反跳痛

　　◆出血坏死型：

　　① 腹膜炎体征

　　② 麻痹性肠梗阻

　　③ 腹水征

　　④ Grey-Turner征——肋腹部青紫斑

　　⑤ Cullen征——脐周青紫斑

　　⑥ 上腹部肿块

　　⑦ 黄疸

　　⑧ 手足抽搐

　　四、并发症

　　局部并发症

胰腺脓肿	出血坏死型胰腺炎起病2～3w后，胰腺及胰周坏死继发感染形成脓肿（高热、肿痛、上腹肿块和中毒症状）
假性囊肿	急性胰腺炎病后3-4w，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成无高热

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　　全身并发症

　　消化道出血、败血症及真菌感染、多器官功能衰竭。

　　五、实验室及其他辅助检查

指标	临床特点	意义
血淀粉E	6-12h开始↑48h开始↓，持续3-5d	高低与病情不平行
尿淀粉E	12-14h开始升高→1-2w正常	受尿量影响大
CRP	有助于评估与监测胰腺炎的严重性	胰腺坏死时CRP↑
脂肪酶	24—72h开始升高-持续7-10d	就诊晚患者有诊断价值
白细胞	多数升高	-

　　续表

指标	临床特点	意义
正铁血白蛋白	腹腔内出血时，红C释放血红素→正铁血红素→与ALB合成正铁血白蛋白	重症胰腺炎72h内阳性判断病情与预后
血钙	降低<1.5mmol/l表出血坏死性胰腺炎	预后差
血糖	升高，持续10mmol/l提示胰腺坏死	预后不佳

　　下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是

　　A.血清脂肪酶

　　B.血清正铁血白蛋白

　　C.血清淀粉酶

　　D.尿淀粉酶

　　E.血清乳酸脱氢酶

　　『正确答案』C

　　(二)其他辅助检查

　　1.X线腹部平片 可排除其他急腹症，并发现麻痹性肠梗阻体征。

　　2.腹部B超及CT显像

　　B超对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义

　　CT对急性胰腺炎的严重程度，对鉴别水肿型和出血坏死型有诊断价值。(出血型首选)

　　六、诊断及鉴别诊断

　　诊断

　　暴饮暴食+肌紧张、反跳痛+淀粉酶升高+Grey-Turner征或Cullen征

　　鉴别诊断

　　消化性溃疡急性穿孔，胆石症和急性胆囊炎，急性肠梗阻及心肌梗死等

　　七、治疗——内科治疗

禁食、胃肠减压	基础治疗，持续胃肠减压可预防呕吐，减轻腹胀并增加回心血量
补液/防休克	液体大量丢失，故补液、纠酸，改善微循环
解痉、止痛	可用哌替啶，禁用吗啡（oddi括约肌痉挛）共同通道受阻，加重病情
抑制胰腺分泌	抑酸（奥美拉唑）及抑制胰酶剂（生长抑素）
抑制胰酶活性	仅用于重症胰腺炎早期，抑肽酶可抗胰血管舒缓素，尚可抑制蛋白E、糜蛋白E和血清素

　　续表

营养支持	禁食期间给予全胃肠外营养
抗感染治疗	经V使用病原菌敏感的广谱抗生素。常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、变形杆菌
腹膜透析	出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者

　　七、治疗——外科治疗

　　1.诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。

　　2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效。

　　3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。

　　4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时　男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次/分。

　　1.最可能的诊断是

　　A.急性胆囊炎

　　B.急性胃炎

　　C.急性肠梗阻

　　D.急性胰腺炎

　　E.急性胆管炎

　　『正确答案』D

　　2.下列检查应首先选择

　　A.血、尿常规

　　B.尿淀粉酶测定

　　C.胸腹部X线平片

　　D.血清淀粉酶测定

　　E.腹部B型超声检查

　　『正确答案』D

　　3.对诊断困难者应进一步采取

　　A.剖腹探查

　　B.ERCP检查

　　C.抗感染治疗下严密观察

　　D.抗休克治疗

　　E.腹腔穿刺

　　『正确答案』E

　　4.在诊断尚未确立之前，不应采用的是

　　A.禁食、胃肠减压

　　B.吗啡类止痛药

　　C.胰酶抑制剂

　　D.体液补充

　　E.营养支持

　　『正确答案』B