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2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:主动脉瓣关闭不全

来源 :中华考试网 2018-10-16

  主动脉瓣关闭不全

  病 因

  (一)慢性主动脉瓣关闭不全病因

  1.主动脉瓣膜病变 风湿病为最常见的病因。

  2.感染性心内膜炎

  3.先天畸形 二叶、三叶主动脉瓣叶畸形或缺陷、先天主动脉瓣穿孔、室间隔穿孔累及主动脉瓣根部。

  4.主动脉瓣黏液样病变致主动脉瓣脱垂、老年退行性主动脉瓣钙化。

  5.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

  6.升主动脉根部病变 梅毒性主动脉炎、马方综合征、大动脉炎、强直性脊柱炎。

  (二)急性主动脉瓣关闭不全病因

  1.感染性心内膜炎。

  2.主动脉夹层破裂累及主动脉瓣和瓣环。

  3.人工瓣膜裂开。

  4.创伤。

  [临床表现]

  一、症状

  1.急性:重者出现急性左心衰

  2.慢性:

  早期可无症状

  中度以上有心悸、头颈部搏动感

  晚期出现左室衰竭

  小结:几种重要的脉

  名称表现提示疾病

  交替脉脉搏强弱交替严重左心衰

  奇脉吸停脉心脏压塞(大量心包积液)

  短绌脉脉率小于心率房颤

  水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大(主动脉瓣关闭不全,甲亢)

  2.心脏体征:

  视诊:心尖搏动向左下移位,呈抬举性

  叩诊:心浊音区向左下扩大,呈“靴形心”

  听诊:S1↓、S2↓

  胸骨左缘第3肋间--叹气样舒张早期杂音;

  重度主漏,心尖部隆隆样舒张中晚期杂音。

  (Austin-Flint杂音)

  辅助检查 :超声

  胸片:左室大,左下移位——主动脉型心脏呈靴形(主动脉瓣关闭不全,高血压)

  小结:几种心型

  左室大,左下移位——靴形(主动脉瓣关闭不全,高血压)

  左房、肺动脉扩大,心腰部饱满——呈梨形心脏(二尖瓣狭窄)

  心包积液——烧瓶状

  治疗

  (1)外科治疗(人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术)为根本措施。

  (2)内科治疗:一般仅为术前准备过渡措施

  感染性心内膜炎

  常见致病微生物

  急性感染性心内膜炎

  指病程<6周。主要致病菌是金黄色葡萄球菌 ,约占50%,其次为肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等。

  亚急性感染性心内膜炎

  指病程>6周。主要致病菌是草绿色链球菌 ,约占65%。

特征

急 性

亚 急 性

中毒症状

明 显

病程

数天至数周

数周至数月

感染迁移

多 见

少 见

病 原 体

金 葡 菌

草绿色链球菌

  急性感染性心内膜炎的主要致病菌是

  A.大肠杆菌

  B.金黄色葡萄球菌

  C.草绿色链球菌

  D.绿脓杆菌

  E.军团菌

  【答案】B

  感染性心内膜炎的发病相关因素

  赘生物分布特点:

  ①多见于二尖瓣及主动脉瓣;

  ②多见于关闭不全;

  ③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧。

  如何找到低压腔?——看血流

  感染性心内膜炎的赘生物,下列哪项说法是错误的( )

  A.可引起栓塞

  B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见

  C.易发生于室缺的左心室心内膜上

  D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面

  E.赘生物≥10mm时,易发生动脉栓塞

  【答案】C

  评:流向谁,附着谁

  临床表现

  1.全身症状:发热 、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。

  2.心脏杂音

  基础心脏病

  继发瓣膜损害

  3.周围体征:

  Roth斑:视网膜卵圆出血斑,中央为白色

  4.动脉栓塞:脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞

  5.非特异性症状

  1).脾大

  2).贫血

  3).杵状指/趾

  实验室和其他检查

  1.血培养

  ·亚急性

  ①未经治疗:第1日间隔1小时采血,共3次培养;次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。

  ②已用抗生素:停药2~7日后采血;

  ·急性:入院后,每次间隔0.5~1小时,共3~5次。之后马上治疗。

  诊断感染性心内膜炎的最重要方法是( )

  A.血培养

  B.血沉

  C.血象

  D.超声心动图

  E.血清免疫学检查

  【答案】A

  为明确诊断抽血培养的最佳时间是( )

  A.先用抗生素3天,体温不退时抽取

  B.停用原用的抗生素2天后,抽取3~5次血培养

  C.抗生素应用前,在第一日间隔1小时采血一次,共3次

  D.原先抗生素可继续应用,抽取3次血培养

  E.停用抗生素1~2周后抽取血培养3~5次

  【答案】C

  2.心脏彩超※

  基础疾病:瓣膜病、先心病

  赘生物:经胸壁 50%~75%;经食道 95%

  心内并发症:瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液。

  诊断

  Duke诊断标准

  1.主要诊断标准——血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全。

  ①两次血培养阳性,而且病原菌完全一致,为典型的感染性心内膜炎致病菌。

  ②超声心动图发现赘生物,或新的瓣膜关闭不全。

  2.次要诊断标准:

  ①基础心脏病或静脉滥用药物史;

  ②发热,体温>38℃;

  ③血管现象:栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害;

  ④免疫反应:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性;

  ⑤血培养阳性,但不符合主要诊断标准;

  ⑥超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准。

  下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容( )

  A.发热

  B.风湿性心脏病

  C.Osler结节

  D.脾大

  E.Janeway损害

  【答案】D

  并发症

  心脏并发症

  栓塞

  细菌性动脉瘤

  转移性脓肿

  治疗

  抗生素治疗原则

  (1)早期应用 ,在连续送血培养3~5次后即开始治疗。

  (2)选用杀菌药物

  (3)病原菌不明时,急性患者选用针对金葡菌、链球菌、革兰阴性菌敏感的广谱抗生素;亚急性者选用针对大多数链球菌敏感的抗生素。病原菌明确后应根据对药物的敏感程度选用。

  (4)剂量足

  (5)给药方式以静脉途径 给予。

  (6)疗程要长 ,一般以4~6周以上为宜。

  下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中,不对的是( )

  A.早期应用

  B.小剂量,长程治疗

  C.静脉用药为主

  D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗

  E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素

  【答案】B

  抗生素的选用

  (1)经验治疗:青霉素1O00万~2400万IU,或加用庆大霉素8万~16万IU/日。

  (2)已知致病微生物时的治疗

  1)对青霉素敏感细菌:首选青霉素。对青霉素过敏者或耐药者可选用万古霉素30mg/(kg·d)。分二次给药。

  2)葡萄球菌:萘夫西林或苯唑西林2g,Q4h或头孢唑林,2g,Q8h。入上述药物均无效,可选用万古霉素。

  3)真菌感染:两性霉素B。

  外科治疗

  1.继发于瓣膜重度反流致顽固性心力衰竭。

  2.持续性菌血症或反复复发。

  3.虽充分抗生素治疗,但反复发作动脉栓塞。

  4.超声心动图示赘生物大(≥1Omm)。

  5.心肌及/或瓣周脓肿。

  6.人工瓣膜不稳定,霉菌性心内膜炎 。

  预后与预防

  未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎外,大多数患者可获细菌学治愈

  死亡原因:心力衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、肾功能衰竭。

  预防措施:注意口腔卫生,进行拔牙、各种检查、手术时,均应在术前术后使用抗生素2~3天。

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