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2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:急性心肌梗死

来源 :中华考试网 2018-10-15

  急性心肌梗死

  急性心肌梗死

  AMI是指在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,引起心肌严重而持久地急性缺血,造成心肌坏死。 斑块破裂—原因

  一、发病机制

  绝大多数由血栓形成,导致冠状动脉完全性闭塞;

  少数是闭塞性痉挛。

  休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降,冠脉血流锐减。

  偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。

  不是引起急性心肌梗死的原因有

  A.冠脉内血栓形成

  B.休克

  C.脱水

  D.妊娠

  E.严重心律失常

  【正确答案】D

  二、临床表现

  (一)症状

  1.疼痛----最突出表现   剧烈,长,无法缓解

  特点:

  (1)最先出现

  (2)多发生于凌晨,安静时

  (3)程度更剧烈,常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感

  (4)持续时间更长,达数小时~数天

  (5)休息或硝酸甘油多不能缓解

  无痛性AMI

  特殊部位疼痛性AMI:上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。

  剧烈,长,无法缓解

  心肌梗死最先出现和最突出的症状是

  A.恶心呕吐腹痛

  B.剧烈胸痛

  C.心力衰竭

  D.心率失常

  E.发热

  【正确答案】B

  2.心律失常

  发生时间:(室速室颤最危险,为致死性原因)。最常见:室早

  伴发症状:乏力、头晕、昏厥

  右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓

  ↓

  右冠 血供 窦房结

  急性下壁心肌梗死最易合并

  A.室性早搏

  B.房室传导阻滞

  C.心房颤动

  D.房性心动过速

  E.右束支传导阻滞

  【正确答案】B

  导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为

  A.心力衰竭

  B.心源性休克

  C.心律失常

  D.心脏破裂

  E.肺栓塞

  【正确答案】C

  急性心肌梗死最常见的心律失常是

  A.房性过早搏动

  B.室性过早搏动

  C.心房颤动

  D.窦性心动过缓

  E.房室传导阻滞

  【正确答案】B

  3.心衰(HF)

  原因:MI后心脏舒缩力减弱或不协调

  表现:

  (1)前壁MI:急性左心衰,肺水肿;(影响心功能最大)

  (2)右室MI:急性右心衰、伴血压下降

  男性,55岁,冠心病,发生急性剧烈胸骨后疼痛,血CPK明显升高,颈静脉充盈,肝大,血压下降至80/40mmHg,应诊断为

  A.冠心病心力衰竭型

  B.急性右室心梗死

  C.冠心病合并急性心脏压塞

  D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

  E.急性心肌梗死并室间隔破裂

  【正确答案】B

  评:从题干中精炼重要信息点

  右室心梗特点----右心衰、血压下降

  小结:右冠堵塞会出现的情况

  1.下壁梗死

  2.后壁梗死

  3.右室梗死-----血压低(特有)

  4.窦房结,房室结供血

  下降----心率减慢(特有)

  各支冠脉血管要点小结

  (二)体征

  (1)心脏轻~中度扩大;

  (2)S1 ↓,可有S3 或S4奔马律

  (3)各种心律失常

  (4)伴发症体征:①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂;出现二尖瓣关闭不全,心尖部Click音;②反应性纤维性心包炎(10~20%),MI后2~3d出现心包摩擦音;③室壁瘤:心尖抬举性搏动、收缩期冲击征;④室间隔穿孔:L3-4,粗糙收缩期杂音

  心梗并发症         喀喇音

  乳头肌功能失调或断裂导致   二尖瓣脱垂并关闭不全

  冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音,是由于

  A.心力衰竭

  B.二尖瓣相对性关闭不全

  C.二尖瓣脱垂

  D.室间隔穿孔

  E.心肌硬化

  【正确答案】C

  评:喀喇音为二尖瓣脱垂特有

  急性心肌梗死病人,心衰加重,同时心尖区新出现三级收缩期吹风样杂音,提示

  A.并发感染性心内膜炎

  B.并发乳头肌功能不全

  C.并发室间隔穿孔

  D.并发心包炎

  E.并发心室膨胀瘤

  【正确答案】B

  心脏破裂--左心室游离壁多见

  心包填塞

  室间隔缺损—室间隔破裂(L3-4,粗糙收缩期杂音)

  心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是

  A.左房游离壁

  B.右房游离壁

  C.室间隔

  D.左室游离壁

  E.右室游离壁

  【正确答案】D

  心室壁瘤 左侧心界扩大,心尖搏动范围弥散,心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出,搏动减弱或有反常搏动。

  大 弱 抬

  男性,58岁,6个月前急性心肌梗死,心电图V1~V5导联ST段持续抬高3mm,近3个月偶于快跑时出现胸闷,持续1小时。体检:心界向左侧扩大,心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是

  A.急性心包炎

  B.心室膨胀瘤

  C.变异型心绞痛

  D.梗死后心绞痛

  E.急性心肌梗死

  【正确答案】B

  心肌梗死后综合征

  表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状,可能为机体对坏死物质的过敏反应。

  炎症,发热,白细胞高

  心梗病人反复低热,左肺底有湿性啰音,心前区闻及心包摩擦音,此时应考虑并发

  A.肺结核

  B.尿毒症

  C.感染性心内膜炎

  D.心肌梗死后综合征

  E.肺栓塞

  【正确答案】D

  并发症考核要点一览表

并发症

发生率

发生时间

临床特点

乳头肌功能失调或断裂

50%

二尖瓣脱垂并关闭不全
心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音

心脏破裂

少见

1周内

左室游离壁破裂最常见

室壁瘤

5~20%

左侧心界扩大,搏动减弱,心电图ST段持续抬高

心肌梗死后综合征

10%

数周~数月

发热,白细胞高,心包炎(心包摩擦音)、胸膜炎(胸膜摩擦音)

  三、心电图

  AMI的特征性图型 ---是不是

  AMI定位诊断   ---哪部分

  AMI心电图演变  ---啥时期

  1.AMI的特征性图型

  (1)坏死型:异常Q波(病理Q波) q波宽度>0.04S, q(Q)深度:胸导>1/4R、avL>1/2R、avf>2/3R

  (2)损伤区:ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。

  (3)缺血区:T↓或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深,双肢对称。

  MI定位诊断:

  下壁:Ⅱ,Ⅲ,aVF

  高侧壁:Ⅰ,aVL

  AVF—foot—脚在下

  ⅠaVL像棍子--

  够高处的东西

  胸前导联--电路连接方式

导联

位置

V1

胸骨右缘4肋间隙

V2

胸骨左缘4肋间隙

V3

V2与V4的中点

V4

左锁骨中线与5肋间隙交点

V5

V4水平与腋前线交点

V6

V4水平与腋中线交点

  胸前导联—反映水平面情况

  前间壁:V1-3

  前壁V3-5

  前侧壁:V5-7

  广泛前壁:V1-5

  后壁:V7-9

  右室V3R-5R

  *急性下壁心肌梗塞*

  *急性前间壁心肌梗塞*

  男性,45岁,因心前区剧痛2小时来急诊,心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联

  A.V1~V3

  B.V4~V6

  C.Ⅰ,AvL

  D.V4+V6及Ⅰ,aVL

  E.V7~V8

  【正确答案】E

  A.V1~6 ST段抬高,异常Q波形成

  B.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,异常Q波形成

  C.V5~7、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高,异常Q波形成

  D.Ⅰ、aVL、ST段抬高,异常Q波形成

  E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V6R ST段抬高,异常Q波形成

  广泛前壁心肌梗死

  【正确答案】A

  下侧壁心肌梗死

  【正确答案】C

  高侧壁心肌梗死

  【正确答案】D

  下壁右心室梗死

  【正确答案】E

  下壁心肌梗死

  【正确答案】B

  MI分期及波形的动态演(衍)变

  急性期 亚急性期 陈旧期(性)

  早期(超急性期)

  时间几分~几小时

  ECG无异常或巨大

  高耸T波

  急性期

  几天~几周

  可有异常Q波,ST段弓背向上抬高呈单向曲线,T开始倒置并逐渐加深

  近期(亚急性期)

  几周~几月

  ST段基本恢复至基线,T波由倒置较深

  逐渐变浅

  陈旧期(疤痕期)

  >6个月

  多留Q或QS,倒T正常或长期无变化

  T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

  心梗心电图演变

  T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

  T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

  急性心肌梗死的超急期心电图改变是

  A.ST段明显抬高

  B.异常宽深的Q波

  C.T波高耸

  D.T波倒置

  E.R波降低

  【正确答案】C

  心肌酶

  1.心肌酶的时间问题

  2.心肌酶的特异性敏感性问题

  3.心肌酶的临床意义

  血心肌坏死标记物增高时间表

  心肌酶考点总结

  1.肌红蛋白MYO,最早出现的最早撤(2D)

  cTnI/cTnT晚出现,晚撤(2W)

  2.肌钙蛋白I/T (cTnI/cTnT),肌酸激酶同工酶CK-MB最特异

  3.反映心肌坏死指标---- 诊断心梗,鉴别心绞痛,判断心梗面积

  4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功,血管再通 16~24h

  肌钙蛋白I/T(cTnI/cTnT)

  肌红蛋白MYO

  肌酸激酶同工酶CK-MB

  肌酸激酶CK 乳酸脱氢酶LDH 谷草转氨酶AST

  急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

  A.肌红蛋白

  B.肌酸肌酶

  C.肌酸肌酶同工酶

  D.天门冬酸氨基转移酶

  E.肌钙蛋白

  【正确答案】E

  评:cTnI/cTnT晚来晚走

  特异性最高

  急性心肌梗死时,特异性最高的血清标志物是

  A.LDH

  B.α-HBDH

  C.SGOT

  D.cTnI

  E.CPK

  【正确答案】D

  四、急性心肌梗死的诊断标准

  1.胸痛症状

  2.典型心电图改变

  3.心肌坏死标记明显增高

  肌钙蛋白I/T(cTnI/cTnT)

  肌酸激酶同工酶CK-MB

  五、鉴别诊断

  · 心绞痛

  · 心包炎,胸膜炎

  · 主动脉夹层

  · 急性肺栓塞

  心绞痛 急性心梗

  胸痛①诱因

  ②部位

  ③性质

  ④时限

  ⑤发作频率

  ⑥硝酸甘油疗效 劳力、情绪、受寒、饱食等

  胸骨上、中段之后

  压榨性或窒息性

  短(3~5分钟或15分钟以内)

  频繁发作

  显著缓解 不常有

  相同

  剧烈

  >20分钟

  不频繁

  较差

  气喘 极少 可有

  心肌酶 阴性 阳性

  心电图 暂时性ST-T改变 特征性和动态性改变

  发热

  外周血白细胞 正常 升高

  心绞痛与心梗鉴别表

  冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是

  A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同

  B.疼痛的部位不同

  C.疼痛性质不同

  D.疼痛的放射部位不同

  E.疼痛时是否伴发恶心

  【正确答案】A

  心梗与心包炎的鉴别:心电图弓背向下or向上

  不符合急性心包炎的心电图变化

  A.弓背向下型ST段抬高

  B.T波平坦或倒置

  C.QRS波呈低电压

  D.电交替

  E.弓背向上的ST抬高

  【正确答案】E

  记忆窍门:心梗危险性在心包炎之上

  弓背向上!

  主动脉夹层

  胸痛常为撕裂性,持续不缓解且胸痛开始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢,可有主动脉瓣关闭不全体征,二维超声心电图、CT或磁共振可资鉴别。

  急性肺栓塞

  突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现,如P2亢进,右室增大,右心衰体征。心电图示电轴右倾,顺时钟转位,肺性P波,心电图SⅠQⅢTⅢ,D-二聚体阳性,肺增强CT扫描可助诊断。

  六、心梗治疗

  治疗原则

  尽早挽救濒临死亡心肌,防止梗死面积扩大

  及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,保护和维持心脏功能,降低死亡率,防止猝死。

  监护和一般治疗

  收入监护室(CCU)

  建立心电与血压监测,同时尽快建立静脉输液通道。

  给氧

  饮食和活动

  发病第1天进流食,少量多餐,常规给予润肠通便药;卧床3天后可起床活动,并逐步增加活动量,直至每天3次步行100~150m。有并发症者应适当延长卧床时间。

  解除疼痛

  ①吗啡5~10mg皮下注射或2~5mg静脉注射

  ②哌替啶(度冷丁)25~50mg肌注,4~6小时可重复;

  ③亚冬眠疗法:哌替啶25~50mg,异丙嗪12.5~25mg肌注,4~6小时可重复。

  ④硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流,解除心肌缺血,需要注意:如有血容量不足,右心室梗死时,需要补充血容量后再使用。

  再灌注治疗

  溶栓疗法

  适应症 ----只适合ST抬高的心梗

  (1)持续胸痛>1/2h,用NG症状不缓解;

  (2)相邻两个或更多导联ST抬高(肢导>0.1mV,胸导>0.2mV;

  (3)发病<12h者(最好<6h);

  (4)12~24h,但ST抬高明显,伴有进行性缺血性胸痛

  (5)年龄<75岁,若>75岁,因人而异。

  先决条件:时间 心电图!

  男性,75岁,心绞痛发作持续4小时,含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm,V1~V3导联ST段水平样压低4mm,偶发室性早搏1次,诊断为急性心肌梗死

  最合适的处理是

  A.溶栓治疗

  B.心电监护

  C.静注吗啡

  D.静滴利多卡因

  E.静滴极化液

  【正确答案】A

  禁忌症--- 可能出血的情况

  (1)近期(2~4周)有活动性内脏出血或近期(<3周)外科大手术或近期(<2周)曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期(2-4周)有创伤史:如头部外伤、创伤性心肺复苏;

  (2)未控制的高血压(>180/110mmHg)者;

  (3)高度怀疑夹层分离者;

  (4)脑出血史,1年内发生过缺血性脑卒中;

  (5)出血性视网膜病史;

  (6)各种血液病、出血性疾病或出血倾向者;

  (7)严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。

  疗效判断:

  (1)冠造(直接法); TIMI的标准

  (2)间接法:

  a.ST于2h内回降>50%;

  b.胸痛于2h内基本消失;

  c.2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常;

  d.CK-MB峰值提前出现(14h内)。

  TIMI的标准

  0级:指闭塞血管远端无造影剂充盈,无灌注。

  Ⅰ级:指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全,无效再灌注。

  Ⅱ级:指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端,但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。

  Ⅲ级:指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注

  经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

  急性心肌梗死在发病12小时内直接行PTCA,或PTCA+支架置入,梗死相关血管开通率可达95%以上,是对于急性心肌梗死合并心源性休克等高危患者更为突出。

  急性心肌梗死并发症的治疗

  1.心律失常的治疗

  (1)危险性室性期前收缩或室性心动过速

  首选利多卡因静脉注射

  选用胺碘酮

  伴有血流动力等改变时应及早采用同步电复律

  加速性室性自主心律,大多数可能会自行消失,不需治疗。

  室颤发生时应立即采取非同步电除颤

  (2)缓慢心律失常

  如窦性心动过缓,一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞可用阿托品0.5~1mg肌注或静脉注射。对有症状或(和)低血压用阿托品无效时,应考虑安装临时人工心脏起搏器。房室传导阻滞发展到二度Ⅱ型或三度时,需安置临时人工心脏起搏器,待恢复后再撤除。

  2.心力衰竭的治疗

  吸氧;严重者需行气管插管,呼吸机辅助通气。

  呋塞米20~40mg静脉注射。

  硝普钠为首选的血管扩张剂,如发生低血压时可与多巴胺合用。

  洋地黄制剂在急性心肌梗死发病1~2天内,特别是24小时内禁用,但当心衰合并快速性室上性心律失常,特别是快速房颤时可采用毛花苷C 0.2~0.4mg稀释后缓慢静脉注射。

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