急性心肌梗死

　　急性心肌梗死

　　AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重而持久地急性缺血，造成心肌坏死。 斑块破裂—原因

　　一、发病机制

　　绝大多数由血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞;

　　少数是闭塞性痉挛。

　　休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量骤降，冠脉血流锐减。

　　偶尔可由于冠状动脉栓塞、炎症、冠状动脉口阻塞、先天畸形所致。

　　不是引起急性心肌梗死的原因有

　　A.冠脉内血栓形成

　　B.休克

　　C.脱水

　　D.妊娠

　　E.严重心律失常

　　【正确答案】D

　　二、临床表现

　　(一)症状

　　1.疼痛----最突出表现　　　剧烈，长，无法缓解

　　特点：

　　(1)最先出现

　　(2)多发生于凌晨，安静时

　　(3)程度更剧烈，常烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感

　　(4)持续时间更长，达数小时～数天

　　(5)休息或硝酸甘油多不能缓解

　　无痛性AMI

　　特殊部位疼痛性AMI：上腹、下颌、牙齿、头痛、腓肠肌痛、颈、背痛。

　　剧烈，长，无法缓解

　　心肌梗死最先出现和最突出的症状是

　　A.恶心呕吐腹痛

　　B.剧烈胸痛

　　C.心力衰竭

　　D.心率失常

　　E.发热

　　【正确答案】B

　　2.心律失常

　　发生时间：(室速室颤最危险，为致死性原因)。最常见：室早

　　伴发症状：乏力、头晕、昏厥

　　右冠堵塞---下壁心梗---心动过缓

　　↓

　　右冠 血供 窦房结

　　急性下壁心肌梗死最易合并

　　A.室性早搏

　　B.房室传导阻滞

　　C.心房颤动

　　D.房性心动过速

　　E.右束支传导阻滞

　　【正确答案】B

　　导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为

　　A.心力衰竭

　　B.心源性休克

　　C.心律失常

　　D.心脏破裂

　　E.肺栓塞

　　【正确答案】C

　　急性心肌梗死最常见的心律失常是

　　A.房性过早搏动

　　B.室性过早搏动

　　C.心房颤动

　　D.窦性心动过缓

　　E.房室传导阻滞

　　【正确答案】B

　　3.心衰(HF)

　　原因：MI后心脏舒缩力减弱或不协调

　　表现：

　　(1)前壁MI：急性左心衰，肺水肿;(影响心功能最大)

　　(2)右室MI：急性右心衰、伴血压下降

　　男性，55岁，冠心病，发生急性剧烈胸骨后疼痛，血CPK明显升高，颈静脉充盈，肝大，血压下降至80/40mmHg，应诊断为

　　A.冠心病心力衰竭型

　　B.急性右室心梗死

　　C.冠心病合并急性心脏压塞

　　D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

　　E.急性心肌梗死并室间隔破裂

　　【正确答案】B

　　评：从题干中精炼重要信息点

　　右室心梗特点----右心衰、血压下降

　　小结：右冠堵塞会出现的情况

　　1.下壁梗死

　　2.后壁梗死

　　3.右室梗死-----血压低(特有)

　　4.窦房结，房室结供血

　　下降----心率减慢(特有)

　　各支冠脉血管要点小结

　　(二)体征

　　(1)心脏轻～中度扩大;

　　(2)S1 ↓，可有S3 或S4奔马律

　　(3)各种心律失常

　　(4)伴发症体征：①二尖瓣乳头肌功能失调或断裂;出现二尖瓣关闭不全，心尖部Click音;②反应性纤维性心包炎(10～20%)，MI后2～3d出现心包摩擦音;③室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征;④室间隔穿孔：L3-4，粗糙收缩期杂音

　　心梗并发症　　　　　　　　　喀喇音

　　乳头肌功能失调或断裂导致 　 二尖瓣脱垂并关闭不全

　　冠心病患者出现心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音，是由于

　　A.心力衰竭

　　B.二尖瓣相对性关闭不全

　　C.二尖瓣脱垂

　　D.室间隔穿孔

　　E.心肌硬化

　　【正确答案】C

　　评：喀喇音为二尖瓣脱垂特有

　　急性心肌梗死病人，心衰加重，同时心尖区新出现三级收缩期吹风样杂音，提示

　　A.并发感染性心内膜炎

　　B.并发乳头肌功能不全

　　C.并发室间隔穿孔

　　D.并发心包炎

　　E.并发心室膨胀瘤

　　【正确答案】B

　　心脏破裂--左心室游离壁多见

　　心包填塞

　　室间隔缺损—室间隔破裂(L3-4，粗糙收缩期杂音)

　　心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是

　　A.左房游离壁

　　B.右房游离壁

　　C.室间隔

　　D.左室游离壁

　　E.右室游离壁

　　【正确答案】D

　　心室壁瘤 左侧心界扩大，心尖搏动范围弥散，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线、超声心动图等可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。

　　大 弱 抬

　　男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1小时。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是

　　A.急性心包炎

　　B.心室膨胀瘤

　　C.变异型心绞痛

　　D.梗死后心绞痛

　　E.急性心肌梗死

　　【正确答案】B

　　心肌梗死后综合征

　　表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。

　　炎症，发热，白细胞高

　　心梗病人反复低热，左肺底有湿性啰音，心前区闻及心包摩擦音，此时应考虑并发

　　A.肺结核

　　B.尿毒症

　　C.感染性心内膜炎

　　D.心肌梗死后综合征

　　E.肺栓塞

　　【正确答案】D

　　并发症考核要点一览表

并发症	发生率	发生时间	临床特点
乳头肌功能失调或断裂	50%	—	二尖瓣脱垂并关闭不全 心前区收缩期喀喇音及收缩晚期吹风样杂音
心脏破裂	少见	1周内	左室游离壁破裂最常见
室壁瘤	5～20%	－	左侧心界扩大，搏动减弱，心电图ＳＴ段持续抬高
心肌梗死后综合征	10%	数周～数月	发热，白细胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）

　　三、心电图

　　AMI的特征性图型　---是不是

　　AMI定位诊断　　　---哪部分

　　AMI心电图演变　　---啥时期

　　1.AMI的特征性图型

　　(1)坏死型：异常Q波(病理Q波) q波宽度>0.04S， q(Q)深度：胸导>1/4R、avL>1/2R、avf>2/3R

　　(2)损伤区：ST段弓背向上↑或与T呈单向曲线。

　　(3)缺血区：T↓或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，双肢对称。

　　MI定位诊断：

　　下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF

　　高侧壁：Ⅰ，aVL

　　AVF—foot—脚在下

　　ⅠaVL像棍子--

　　够高处的东西

　　胸前导联--电路连接方式

导联	位置
V1	胸骨右缘4肋间隙
V2	胸骨左缘4肋间隙
V3	V2与V4的中点
V4	左锁骨中线与5肋间隙交点
V5	V4水平与腋前线交点
V6	V4水平与腋中线交点

　　胸前导联—反映水平面情况

　　前间壁：V1-3

　　前壁V3-5

　　前侧壁：V5-7

　　广泛前壁：V1-5

　　后壁：V7-9

　　右室V3R-5R

　　*急性下壁心肌梗塞*

　　*急性前间壁心肌梗塞*

　　男性，45岁，因心前区剧痛2小时来急诊，心电图检查结论为后壁心肌梗死。梗死图形应出现在下列哪些导联

　　A.V1～V3

　　B.V4～V6

　　C.Ⅰ，AvL

　　D.V4+V6及Ⅰ，aVL

　　E.V7～V8

　　【正确答案】E

　　A.V1～6 ST段抬高，异常Q波形成

　　B.Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，异常Q波形成

　　C.V5～7、Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高，异常Q波形成

　　D.Ⅰ、aVL、ST段抬高，异常Q波形成

　　E.Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-V6R ST段抬高，异常Q波形成

　　广泛前壁心肌梗死

　　【正确答案】A

　　下侧壁心肌梗死

　　【正确答案】C

　　高侧壁心肌梗死

　　【正确答案】D

　　下壁右心室梗死

　　【正确答案】E

　　下壁心肌梗死

　　【正确答案】B

　　MI分期及波形的动态演(衍)变

　　急性期 亚急性期 陈旧期(性)

　　早期(超急性期)

　　时间几分～几小时

　　ECG无异常或巨大

　　高耸T波

　　急性期

　　几天～几周

　　可有异常Q波，ST段弓背向上抬高呈单向曲线，T开始倒置并逐渐加深

　　近期(亚急性期)

　　几周～几月

　　ST段基本恢复至基线，T波由倒置较深

　　逐渐变浅

　　陈旧期(疤痕期)

　　>6个月

　　多留Q或QS，倒T正常或长期无变化

　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

　　心梗心电图演变

　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

　　T波高耸----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

　　急性心肌梗死的超急期心电图改变是

　　A.ST段明显抬高

　　B.异常宽深的Q波

　　C.T波高耸

　　D.T波倒置

　　E.R波降低

　　【正确答案】C

　　心肌酶

　　1.心肌酶的时间问题

　　2.心肌酶的特异性敏感性问题

　　3.心肌酶的临床意义

　　血心肌坏死标记物增高时间表

　　心肌酶考点总结

　　1.肌红蛋白MYO，最早出现的最早撤(2D)

　　cTnI/cTnT晚出现，晚撤(2W)

　　2.肌钙蛋白I/T (cTnI/cTnT)，肌酸激酶同工酶CK-MB最特异

　　3.反映心肌坏死指标---- 诊断心梗，鉴别心绞痛，判断心梗面积

　　4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通 16～24h

　　肌钙蛋白I/T(cTnI/cTnT)

　　肌红蛋白MYO

　　肌酸激酶同工酶CK-MB

　　肌酸激酶CK 乳酸脱氢酶LDH 谷草转氨酶AST

　　急性心肌梗死后最晚恢复正常的心肌坏死标志物是

　　A.肌红蛋白

　　B.肌酸肌酶

　　C.肌酸肌酶同工酶

　　D.天门冬酸氨基转移酶

　　E.肌钙蛋白

　　【正确答案】E

　　评：cTnI/cTnT晚来晚走

　　特异性最高

　　急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是

　　A.LDH

　　B.α-HBDH

　　C.SGOT

　　D.cTnI

　　E.CPK

　　【正确答案】D

　　四、急性心肌梗死的诊断标准

　　1.胸痛症状

　　2.典型心电图改变

　　3.心肌坏死标记明显增高

　　肌钙蛋白I/T(cTnI/cTnT)

　　肌酸激酶同工酶CK-MB

　　五、鉴别诊断

　　· 心绞痛

　　· 心包炎，胸膜炎

　　· 主动脉夹层

　　· 急性肺栓塞

　　心绞痛 急性心梗

　　胸痛①诱因

　　②部位

　　③性质

　　④时限

　　⑤发作频率

　　⑥硝酸甘油疗效 劳力、情绪、受寒、饱食等

　　胸骨上、中段之后

　　压榨性或窒息性

　　短（3～5分钟或15分钟以内）

　　频繁发作

　　显著缓解 不常有

　　相同

　　剧烈

　　＞20分钟

　　不频繁

　　较差

　　气喘 极少 可有

　　心肌酶 阴性 阳性

　　心电图 暂时性ST-T改变 特征性和动态性改变

　　发热 无 有

　　外周血白细胞 正常 升高

　　心绞痛与心梗鉴别表

　　冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是

　　A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同

　　B.疼痛的部位不同

　　C.疼痛性质不同

　　D.疼痛的放射部位不同

　　E.疼痛时是否伴发恶心

　　【正确答案】A

　　心梗与心包炎的鉴别：心电图弓背向下or向上

　　不符合急性心包炎的心电图变化

　　A.弓背向下型ST段抬高

　　B.T波平坦或倒置

　　C.QRS波呈低电压

　　D.电交替

　　E.弓背向上的ST抬高

　　【正确答案】E

　　记忆窍门：心梗危险性在心包炎之上

　　弓背向上!

　　主动脉夹层

　　胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心电图、CT或磁共振可资鉴别。

　　急性肺栓塞

　　突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现，如P2亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示电轴右倾，顺时钟转位，肺性P波，心电图SⅠQⅢTⅢ，D-二聚体阳性，肺增强CT扫描可助诊断。

　　六、心梗治疗

　　治疗原则

　　尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大

　　及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，保护和维持心脏功能，降低死亡率，防止猝死。

　　监护和一般治疗

　　收入监护室(CCU)

　　建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道。

　　给氧

　　饮食和活动

　　发病第1天进流食，少量多餐，常规给予润肠通便药;卧床3天后可起床活动，并逐步增加活动量，直至每天3次步行100～150m。有并发症者应适当延长卧床时间。

　　解除疼痛

　　①吗啡5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射

　　②哌替啶(度冷丁)25～50mg肌注，4～6小时可重复;

　　③亚冬眠疗法：哌替啶25～50mg，异丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小时可重复。

　　④硝酸甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死时，需要补充血容量后再使用。

　　再灌注治疗

　　溶栓疗法

　　适应症 ----只适合ST抬高的心梗

　　(1)持续胸痛>1/2h，用NG症状不缓解;

　　(2)相邻两个或更多导联ST抬高(肢导>0.1mV，胸导>0.2mV;

　　(3)发病<12h者(最好<6h);

　　(4)12～24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛

　　(5)年龄<75岁，若>75岁，因人而异。

　　先决条件：时间 心电图!

　　男性，75岁，心绞痛发作持续4小时，含硝酸甘油无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背样抬高6mm，V1～V3导联ST段水平样压低4mm，偶发室性早搏1次，诊断为急性心肌梗死

　　最合适的处理是

　　A.溶栓治疗

　　B.心电监护

　　C.静注吗啡

　　D.静滴利多卡因

　　E.静滴极化液

　　【正确答案】A

　　禁忌症--- 可能出血的情况

　　(1)近期(2～4周)有活动性内脏出血或近期(<3周)外科大手术或近期(<2周)曾有再不能压迫部位的大血管行穿刺术或近期(2-4周)有创伤史：如头部外伤、创伤性心肺复苏;

　　(2)未控制的高血压(>180/110mmHg)者;

　　(3)高度怀疑夹层分离者;

　　(4)脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中;

　　(5)出血性视网膜病史;

　　(6)各种血液病、出血性疾病或出血倾向者;

　　(7)严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。

　　疗效判断：

　　(1)冠造(直接法); TIMI的标准

　　(2)间接法：

　　a.ST于2h内回降>50%;

　　b.胸痛于2h内基本消失;

　　c.2h内出现再灌注性心律失常---室性心律失常;

　　d.CK-MB峰值提前出现(14h内)。

　　TIMI的标准

　　0级：指闭塞血管远端无造影剂充盈，无灌注。

　　Ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位。但远端血管充血不完全，无效再灌注。

　　Ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌注。

　　Ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注

　　经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

　　急性心肌梗死在发病12小时内直接行PTCA，或PTCA+支架置入，梗死相关血管开通率可达95%以上，是对于急性心肌梗死合并心源性休克等高危患者更为突出。

　　急性心肌梗死并发症的治疗

　　1.心律失常的治疗

　　(1)危险性室性期前收缩或室性心动过速

　　首选利多卡因静脉注射

　　选用胺碘酮

　　伴有血流动力等改变时应及早采用同步电复律

　　加速性室性自主心律，大多数可能会自行消失，不需治疗。

　　室颤发生时应立即采取非同步电除颤

　　(2)缓慢心律失常

　　如窦性心动过缓，一度或二度Ⅰ型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌注或静脉注射。对有症状或(和)低血压用阿托品无效时，应考虑安装临时人工心脏起搏器。房室传导阻滞发展到二度Ⅱ型或三度时，需安置临时人工心脏起搏器，待恢复后再撤除。

　　2.心力衰竭的治疗

　　吸氧;严重者需行气管插管，呼吸机辅助通气。

　　呋塞米20～40mg静脉注射。

　　硝普钠为首选的血管扩张剂，如发生低血压时可与多巴胺合用。

　　洋地黄制剂在急性心肌梗死发病1～2天内，特别是24小时内禁用，但当心衰合并快速性室上性心律失常，特别是快速房颤时可采用毛花苷C 0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射。