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2019内科主治医师考试专业及相关专业知识考点:心绞痛

来源 :中华考试网 2018-10-14

  心绞痛

  · 病因

  · 临床表现

  · 诊断、鉴别诊断

  · 治疗

  一、病因与发病机制

  1.管腔狭窄

  2.冠状动脉痉挛

  3.少数见于冠状动脉微血管病变

  二、临床表现

  发作性胸痛

  部位:胸骨后(最常见、最典型)或心前区,常向左臂内侧、左肩放射。

  性质:压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感。

  诱因:劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。

  最常见、最典型:胸骨后

  冠心病心绞痛发作的典型部位是

  A.胸骨体下段之后

  B.心前区

  C.心尖部

  D.剑突下

  E.胸骨体中、上段之后

  【正确答案】E

  持续时间:3~5min,不少于1min、不超过15min。

  (不太长,也不太短)

  缓解方法:休息或含服硝酸甘油后1~3分钟缓解。

  三、辅助检查

  心电图:心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移,发作间歇恢复正常

  心电图特点:下水道

  负荷心电图:诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法

  阳性标准:运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟

  最常用

  心电图特点:下水

  禁忌症:急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。

  运动负荷试验阳性的心电图标准是

  A.ST段水平型压低>0.05mV(从J点后0.08秒)

  B.ST段上斜型压低>0.05mV(从J点后0.08秒)

  C.ST段弓背向上抬高>0.1mV(从J点后0.08秒)

  D.ST段上斜型压低≥0.1mV(从J点后0.08秒)

  E.ST段水平型压低≥0.1mV(从J点后0.08秒)

  【正确答案】E

  诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

  A.休息时心电图

  B.24小时动态心电图

  C.心电图运动负荷试验

  D.超声心动图

  E.心脏CT检查

  【正确答案】C

  冠脉造影 冠心病诊断金标准

  1.管腔直径减少>70%重度狭窄。

  2.50%~70%可以诊断冠心病。

  3.<50%不能诊断。

  确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是

  A.心电图

  B.胸部X线

  C.超声心动图

  D.动态心电图

  E.冠状动脉造影

  【正确答案】E

  小结:最常用的无创---运动负荷试验

  最准确-----冠造

  放射性核素检查

  动静态放射性核素心肌灌注显像:可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。

  四、心绞痛分类

  根据发病情况分类

  根据病情发展过程分类 (体现趋势)

  按发病情况分---劳力、自发与混合性

  学习方法:顾名思义

  稳定型心绞痛

  最常见,其特点为由劳力诱发的心绞痛。其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同,稳定无变化。

  恶化劳力型心绞痛

  近1~3个月内症状加重,活动耐量降低,发作次数增加,程度加重,持续时间延长,含硝酸甘油量增多,症状缓解效果差

  诱因,持续时间,缓解方式

  发作频率

  初发劳力型心绞痛  关键词:一个月

  指既往无心绞痛或心肌梗死史,在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生,现再次发生时间未到1个月以上,也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。

  变异心绞痛特点:

  治疗用钙拮抗剂(硝苯地平,地尔硫卓)

  本质:痉挛

  男性,52岁,原有劳累型心绞痛,近2周来每于清晨5时发作,疼痛持续时间较长入院,住院期间发作时心率50次/分,早搏4~5次/分,血压95/60mmHg,心电图II、Ⅲ、AVF ST段抬高,加用硝苯地平后未再发作,应用硝苯地平机制是

  A.减慢心率,降低心肌耗氧

  B.增快心率,增加心排,改善心肌供血

  C.缓解冠脉痉挛

  D.提高血压,改善心肌灌注

  E.增快心率,消除早搏

  【正确答案】C

  卧位型心绞痛:

  平卧休息或熟睡中,发病时不易被硝酸甘油所缓解,常需坐起或站立方可逐渐缓解。

  有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄,其冠脉储备力明显降低。

  平卧时回心血量增多,导致心肌耗氧量增加所致。

  夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关

  A.冠脉痉挛

  B.左室排血量减少

  C.冠脉血流减少

  D.静脉回流增加,心脏作功增加氧耗

  E.夜间血压低

  【正确答案】D

  

分类

特点

关键词

劳力型



初发型

劳力性心绞痛病程在一个月之内

一个月内

稳定型

劳力性心绞痛病程稳定1个月以上

频率,程度,时间,诱因

恶化型

同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重

自发型





变异性

发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高 ,冠脉痉挛所致,钙拮抗有效

ST段抬高
冠脉痉挛
钙拮抗剂

静息心绞痛

发生于安静休息时

静息


卧位心绞痛

发作常在休息时或睡眠中发生。不
易被硝酸甘油所缓解,有多支严重
冠状动脉粥样硬化性狭窄,其冠脉
储备力明显降低

时间长,
无酶变化
多支严重

  A.劳力性心绞痛病程在1个月以内

  B.劳力性心绞痛临床特点1个月以上无变化

  C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长

  D.劳力性心绞痛病程在3个月以内

  E.劳力性心绞痛临床特点3个月以上无变化者

  据ISFC/WHO对缺血性心脏病的分类

  1.初发劳力性心绞痛是

  【正确答案】A

  2.恶化型劳力性心绞痛是

  【正确答案】C

  按病情发展分

  稳定型心绞痛:指稳定型劳力性心绞痛

  不稳定型心绞痛:冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型

  下述心绞痛属于不稳定型心绞痛,除了

  A.初发劳力性心绞痛

  B.恶化劳力性心绞痛

  C.梗死后心绞痛

  D.变异型心绞痛

  E.稳定型劳力型心绞痛

  【正确答案】E

  五、鉴别诊断

  心脏神经症:针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长

  总结要点:不确定的刺痛(不确定的时间和部位)

  肋间神经痛与肋软骨炎:常累及1~2个肋间,为刺痛或灼痛,多为持续性而非发作性,咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧,沿神经行经处有压痛,手臂上举活动时局部有牵拉疼痛

  急性心梗:心梗部分详述

  肋间,持续,体位相关

  女性,48岁,胸痛部位在乳头外,为刺痛,发作数秒钟,含硝酸甘油1~2秒疼痛即消失,最可能诊断为

  A.心绞痛(不典型)

  B.心脏神经官能症

  C.变异型心绞痛

  D.稳定型心绞痛

  E.自发型心绞痛

  【正确答案】B

  六、治疗原则

  改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量

  治疗各种危险因素

  抗栓

  改善预后,减少心脏事件发生 改善症状

  抗栓治疗

  发作时的治疗

  休息

  硝酸甘油 置于舌下含化,1~2min即开始起作用,约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等,偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上,可恢复效力

  硝酸异山梨酯:舌下含化,2~5min见效,作用维持2~3h

  亚硝酸异戊酯:本药作用与硝酸甘油相同,降低血压的作用更明显,宜慎用。

  血压,青光眼,耐药

  缓解期治疗

  阿司匹林:小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性出血风险

  β-受体阻滞剂:通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。

  慢,喘,衰,外,糖

  调脂药:他汀可以降LDL,抑制甚至逆转斑块。注意肝功能肝损害;肌损害

  钙拮抗剂:变异心绞痛,缓解痉挛

  A.扩张冠状动脉增加冠脉血流

  B.减慢心率,降低血压,减少心肌氧耗量

  C.扩张冠脉,解除冠脉痉挛

  D.抗血小板聚积,防止血栓形成

  E.扩张动静脉,降低心脏前后负荷

  阿替洛尔

  【正确答案】B

  心痛定

  【正确答案】C

  硝酸甘油

  【正确答案】A

  阿司匹林

  【正确答案】D

  介入治疗

  >70%存在指征

冠脉造影情况

考点

狭窄<50%

冠心病不成立

50~70%

诊断冠心病

>70%

重度狭窄;存在介入指征

  冠状动脉旁路移植术(CABG):适宜于二或三支血管病变不宜行PCI术的病人。

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