心绞痛

　　· 病因

　　· 临床表现

　　· 诊断、鉴别诊断

　　· 治疗

　　一、病因与发病机制

　　1.管腔狭窄

　　2.冠状动脉痉挛

　　3.少数见于冠状动脉微血管病变

　　二、临床表现

　　发作性胸痛

　　部位：胸骨后(最常见、最典型)或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。

　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。

　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。

　　最常见、最典型：胸骨后

　　冠心病心绞痛发作的典型部位是

　　A.胸骨体下段之后

　　B.心前区

　　C.心尖部

　　D.剑突下

　　E.胸骨体中、上段之后

　　【正确答案】E

　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min。

　　(不太长，也不太短)

　　缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～3分钟缓解。

　　三、辅助检查

　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常

　　心电图特点：下水道

　　负荷心电图：诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法

　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟

　　最常用

　　心电图特点：下水

　　禁忌症：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常、未控制的严重高血压等。

　　运动负荷试验阳性的心电图标准是

　　A.ST段水平型压低>0.05mV(从J点后0.08秒)

　　B.ST段上斜型压低>0.05mV(从J点后0.08秒)

　　C.ST段弓背向上抬高>0.1mV(从J点后0.08秒)

　　D.ST段上斜型压低≥0.1mV(从J点后0.08秒)

　　E.ST段水平型压低≥0.1mV(从J点后0.08秒)

　　【正确答案】E

　　诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是

　　A.休息时心电图

　　B.24小时动态心电图

　　C.心电图运动负荷试验

　　D.超声心动图

　　E.心脏CT检查

　　【正确答案】C

　　冠脉造影 冠心病诊断金标准

　　1.管腔直径减少>70%重度狭窄。

　　2.50%～70%可以诊断冠心病。

　　3.<50%不能诊断。

　　确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是

　　A.心电图

　　B.胸部X线

　　C.超声心动图

　　D.动态心电图

　　E.冠状动脉造影

　　【正确答案】E

　　小结：最常用的无创---运动负荷试验

　　最准确-----冠造

　　放射性核素检查

　　动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。

　　四、心绞痛分类

　　根据发病情况分类

　　根据病情发展过程分类 (体现趋势)

　　按发病情况分---劳力、自发与混合性

　　学习方法：顾名思义

　　稳定型心绞痛

　　最常见，其特点为由劳力诱发的心绞痛。其诱发因素、发作疼痛的性质、部位及程度、缓解方式等基本相同，稳定无变化。

　　恶化劳力型心绞痛

　　近1～3个月内症状加重，活动耐量降低，发作次数增加，程度加重，持续时间延长，含硝酸甘油量增多，症状缓解效果差

　　诱因，持续时间，缓解方式

　　发作频率

　　初发劳力型心绞痛　 关键词：一个月

　　指既往无心绞痛或心肌梗死史，在1个月内新出现的劳力性心绞痛。或有过稳定型心绞痛但已数月不发生，现再次发生时间未到1个月以上，也可列入本型。本型易发展为心肌梗死或猝死。

　　变异心绞痛特点：

　　治疗用钙拮抗剂(硝苯地平，地尔硫卓)

　　本质：痉挛

　　男性，52岁，原有劳累型心绞痛，近2周来每于清晨5时发作，疼痛持续时间较长入院，住院期间发作时心率50次/分，早搏4～5次/分，血压95/60mmHg，心电图II、Ⅲ、AVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再发作，应用硝苯地平机制是

　　A.减慢心率，降低心肌耗氧

　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血

　　C.缓解冠脉痉挛

　　D.提高血压，改善心肌灌注

　　E.增快心率，消除早搏

　　【正确答案】C

　　卧位型心绞痛：

　　平卧休息或熟睡中，发病时不易被硝酸甘油所缓解，常需坐起或站立方可逐渐缓解。

　　有多支严重冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉储备力明显降低。

　　平卧时回心血量增多，导致心肌耗氧量增加所致。

　　夜间卧位型心绞痛的发生与下列哪项因素有关

　　A.冠脉痉挛

　　B.左室排血量减少

　　C.冠脉血流减少

　　D.静脉回流增加，心脏作功增加氧耗

　　E.夜间血压低

　　【正确答案】D

	分类	特点	关键词
劳力型 劳 力 相 关	初发型	劳力性心绞痛病程在一个月之内	一个月内
	稳定型	劳力性心绞痛病程稳定1个月以上	频率，程度，时间，诱因
	恶化型	同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重

自发型 与 劳 力 无 关	变异性	发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高 ，冠脉痉挛所致，钙拮抗有效	ST段抬高 冠脉痉挛 钙拮抗剂
	静息心绞痛	发生于安静休息时	静息
	卧位心绞痛	发作常在休息时或睡眠中发生。不 易被硝酸甘油所缓解，有多支严重 冠状动脉粥样硬化性狭窄，其冠脉 储备力明显降低	时间长， 无酶变化 多支严重

　　A.劳力性心绞痛病程在1个月以内

　　B.劳力性心绞痛临床特点1个月以上无变化

　　C.同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增加、严重程度加重及持续时间延长

　　D.劳力性心绞痛病程在3个月以内

　　E.劳力性心绞痛临床特点3个月以上无变化者

　　据ISFC/WHO对缺血性心脏病的分类

　　1.初发劳力性心绞痛是

　　【正确答案】A

　　2.恶化型劳力性心绞痛是

　　【正确答案】C

　　按病情发展分

　　稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛

　　不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型

　　下述心绞痛属于不稳定型心绞痛，除了

　　A.初发劳力性心绞痛

　　B.恶化劳力性心绞痛

　　C.梗死后心绞痛

　　D.变异型心绞痛

　　E.稳定型劳力型心绞痛

　　【正确答案】E

　　五、鉴别诊断

　　心脏神经症：针刺样;位于一点或部位不定;时间很短或很长

　　总结要点：不确定的刺痛(不确定的时间和部位)

　　肋间神经痛与肋软骨炎：常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛

　　急性心梗：心梗部分详述

　　肋间，持续，体位相关

　　女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为

　　A.心绞痛(不典型)

　　B.心脏神经官能症

　　C.变异型心绞痛

　　D.稳定型心绞痛

　　E.自发型心绞痛

　　【正确答案】B

　　六、治疗原则

　　改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧量

　　治疗各种危险因素

　　抗栓

　　改善预后，减少心脏事件发生 改善症状

　　抗栓治疗

　　发作时的治疗

　　休息

　　硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力

　　硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h

　　亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。

　　血压，青光眼，耐药

　　缓解期治疗

　　阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少心绞痛患者发生心肌梗死的可能性出血风险

　　β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。

　　慢，喘，衰，外，糖

　　调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能肝损害;肌损害

　　钙拮抗剂：变异心绞痛，缓解痉挛

　　A.扩张冠状动脉增加冠脉血流

　　B.减慢心率，降低血压，减少心肌氧耗量

　　C.扩张冠脉，解除冠脉痉挛

　　D.抗血小板聚积，防止血栓形成

　　E.扩张动静脉，降低心脏前后负荷

　　阿替洛尔

　　【正确答案】B

　　心痛定

　　【正确答案】C

　　硝酸甘油

　　【正确答案】A

　　阿司匹林

　　【正确答案】D

　　介入治疗

　　>70%存在指征

冠脉造影情况	考点
狭窄＜50%	冠心病不成立
50～70%	诊断冠心病
＞70%	重度狭窄；存在介入指征

　　冠状动脉旁路移植术(CABG)：适宜于二或三支血管病变不宜行PCI术的病人。