心力衰竭

　　考核章节：

　　★ 心衰

　　★ 心律失常

　　★ 冠心病

　　★ 高血压

　　★ 瓣膜病

　　感染心内膜炎

　　心肌炎心肌病

　　心包病

　　知识特点：复杂

　　抽象

　　应对之道

　　1.加深理解---形象化，具体化，简单化

　　2.强化记忆---构建知识体系

　　3.训练技巧---经典考题实战训练

　　心力衰竭

　　重点分析

　　★ 1.慢性心力衰竭

　　2.急性心力衰竭

　　3.心源性休克

　　临床表现

　　左心衰，右心衰，全心衰

　　治疗

　　强心药：洋地黄药理，适应证，中毒表现，中毒处理，禁忌症

　　心衰概念：

　　是指由于心脏功能异常，而不能维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态

　　心排出量减低

　　心力衰竭的基本病因及诱因

　　1.病因：

　　(1)心肌损害

　　(2)后负荷增加

　　(3)前负荷增加

　　负荷过重与心肌损害

　　负荷过重的实质

　　①后---阻力

　　②前---血量

　　后负荷增大的疾病

　　血压高：肺动脉，主动脉(压力负荷)

　　出口窄：肺动脉瓣狭窄，主动脉瓣狭窄

　　【例题】下列哪项引起右室压力负荷过重(　)。

　　A.三尖瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣关闭不全

　　C.静脉回流量增高

　　D.肺动脉高压

　　E.严重贫血

　　【正确答案】D

　　前负荷过重包括疾病：

　　a.机体本身血多(贫血，甲亢)

　　b.异常结构致心内血多(瓣膜反流，间隔缺损)

　　泵不干净----潴留----前负荷

　　泵不干净，潴留

　　【例题】贫血和甲亢对心脏产生的影响使(　)。

　　A.左室压力负荷加重

　　B.左室容量负荷加重

　　C.右室压力负荷加重

　　D.右室容量负荷加重

　　E.左、右室容量负荷加重

　　【正确答案】E

　　下列哪种情况引起左心前负荷增大

　　A.高血压

　　B.肺动脉高压

　　C.主动脉瓣狭窄

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.肺动脉瓣关闭不全

　　【正确答案】D

　　2.诱因

　　感染：排名第一的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因， 对老年人尤其如此

　　心律失常

　　治疗不当

　　病理生理

　　(一)早期代偿机制

　　(二)失代偿机制

　　早期代偿机制

　　1.Frank-Starling机制

　　通过增加心脏的前负荷，使回心血量增多容积增加，从而增加心排量及心脏作功

　　特点：快速，应急性调节，调节能力有限

　　2.心肌肥厚

　　“向心性”肥厚

　　“离心性”肥厚

　　特点：持久

　　不利：顺应性降低、充盈压增加

　　心肌能耗↑

　　3.神经内分泌系统的激活

　　交感神经兴奋性增强

　　肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活

　　下列是心力衰竭早期代偿机制，除了(　)。

　　A.Frank—Starling机制

　　B.心肌肥厚

　　C.心脏扩大

　　D.神经内分泌激活

　　E.血色素增高

　　【正确答案】E

　　失代偿机制

　　心脏重构

　　肺，体循环淤血

　　神经内分泌系统进一步激活

　　临床表现

　　左心衰

　　右心衰

　　全心衰

　　临床表现需要解决的核心问题

　　左心衰-----肺淤血or体循环淤血?

　　右心衰-----肺淤血or体循环淤血?

　　肺 → 左心 → 脏器

　　脏器 → 右心 → 肺

　　重要结论的启示：

　　左心衰 关键词：肺淤血

　　1.不同程度的呼吸困难：

　　(1)劳力性呼吸困难：左心衰竭最早出现的症状。

　　(2)端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位

　　(3)夜间阵发性呼吸困难：夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”

　　(4)急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的形式。

　　端坐呼吸不能平卧

　　(卧位：回心血多，横膈上抬)

　　夜间阵发性呼吸困难

　　(夜间：入睡后迷走神经紧张性增高，小支气管收缩，气道阻力增大)

　　与哮喘鉴别

　　2.咳嗽，咳痰，咯血。（急性左心衰出现粉红色泡沫痰）

　　急性左心衰—肺水肿--粉红色泡沫样痰

　　3.乏力、头晕

　　4.少尿及肾功能损害

　　关键词：心排出量减低

　　体征

　　1.肺部湿啰音

　　2.心脏体征

　　心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部舒张期奔马律，交替脉等。

　　【例题】左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为(　)。

　　A.夜间呼吸困难

　　B.伴咳嗽

　　C.咳白色泡沫样痰

　　D.坐起时能够缓解呼吸困难

　　E.肺部干、湿性啰音

　　【正确答案】D

　　右心衰

　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

　　2.体征：积液，水肿—低位

　　右心衰竭时产生水肿的始动因素是毛细血管滤过压增高

　　颈静脉怒张—早期表现，具特征性

　　核心词—体循环淤血

　　【例题】心力衰竭患者水肿通常首先出现在(　)。

　　A.眼睑　　　　　B.双手　　C.颜面

　　D.身体最低部位　E.腹部

　　【正确答案】D

　　【例题】右心衰竭时较早出现的临床表现是(　)。

　　A.上腹胀满

　　B.颈静脉充盈和怒张

　　C.肝大

　　D.对称性下肢凹陷性水肿

　　E.腹腔积液

　　【正确答案】B

　　全心衰：

　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻

　　呼吸困难减轻

　　例：女性，35岁，2年来反复劳累时心悸、气短，2周前受凉后上述症状加重，并出现双下肢水肿。查体：血压120/70mmHg，心界扩大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音,肝肋下3cm，压痛(+)，下肢水肿(+)，脉率96次/分。该患者的临床表现为(　)。

　　A.右心衰竭

　　B.左心衰竭

　　C.肺部感染

　　D.全心衰竭

　　E.肝炎

　　【正确答案】D

　　【例题】一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱,近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分,该患者呼吸困难减轻的最主要原因是(　)。

　　A.氨茶碱治疗有效

　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻

　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭

　　D.合并了二尖瓣关闭不全

　　E.合并了主动脉瓣病变

　　【正确答案】C

　　舒张型心力衰竭

　　常见于冠心病、高血压病所致的左心室肥厚、肥厚型心肌病等。

　　临床特点：①心肌肥厚;②心腔大小正常;③左心室射血分数正常;④左室舒张期充盈降低;⑤左室舒张末压力增高(超声心动图示A峰>E峰)

　　舒张受限

　　并发症

　　1.心律失常

　　2.电解质紊乱

　　3.心源性肝硬化

　　4.血栓栓塞

　　辅助检查：

　　1.BNP 血浆心钠肽

　　①诊断或排除诊断心衰。
　　②心衰与哮喘鉴别。

　　③判断心衰严重程度 。

　　2.胸片

　　3.彩超。EF值可定量

　　【例题】对未经治疗的患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭(　)。

　　A.心电图

　　B.胸部X线检查

　　C.冠状动脉造影

　　D.血浆心钠肽水平

　　E.血浆肌钙蛋白水平

　　【正确答案】D

　　诊断、心功能分级、鉴别诊断

　　诊断

　　结合病史，根据症状和体征，辅助检查即可做出

　　心功能分级

　　Killip----急性心梗

　　纽约-----除急性心梗以外的任何心脏病

　　Killip分级

　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;

　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野;

　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺;

　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

　　关键词：

　　啰音；1/2肺野

　　Killip分级，心功能Ⅲ级指(　)。

　　A.未闻及肺部啰音和第三心音

　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)

　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音

　　E.血压<70/40mmHg

　　【正确答案】C

　　纽约分级

　　Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

　　Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，<平时的一般活动(或家务活动)即可引起上述症状。

　　Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

　　一级：日常不受限。一般活动不引起

　　二级：轻度受限。一般活动引起

　　三级：严重受限。小于一般活动

　　四级：不能活动。静息下发生

　　关键词：一般活动

　　【例题】男性，60岁，冠心病患者，稍事活动后即可有心悸、气短，根据其临床表现可诊断为(　)

　　A.心功能Ⅰ级

　　B.心功能Ⅱ级

　　C.心功能Ⅲ级

　　D.心功能Ⅳ级

　　E.心功能0级伴老年性肺气肿

　　【正确答案】C

　　按心力衰竭发展阶段分级：

　　阶段A：有心力衰竭危险，无心脏结构性病变

　　阶段B：有心脏结构性病变，无心力衰竭症状

　　阶段C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变

　　阶段D：终末期

　　鉴别诊断

　　1.支气管哮喘

　　2.肾性水肿

　　3.心包积液、缩窄性心包炎

　　4.肝硬化腹水伴下肢水肿

　　1.哮喘

　　(1)病史：年龄青，过敏情况，无心脏病史

　　(2)症状体征：发作性呼气性呼吸困难，哮鸣音

　　(3)辅助检查：支气管舒张试验，变应原，BNP

　　2.肾性水肿

　　发生晨起，面部水肿，心源性水肿为重力性水肿。

　　3.心包积液、缩窄性心包炎

　　有类似右心衰体征，但通过心脏、周围血管体征，超声心动图、x线胸片可助鉴别。

　　4.肝硬化腹水伴下肢水肿

　　肝脏病史。无右心衰竭出现的颈静脉怒张及肝颈回流征阳性等体征。

　　七、治疗

　　治疗原则：

　　去除病因(基础病因，诱因)、改善心力衰竭状态。

　　(一)一般治疗：

　　1.去除病因及诱因

　　2.休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床

　　3.饮食：注意出入量(严重心力衰竭者24小时液体摄入量应<1000～1500ml)

　　4.监测体重

　　(二)药物治疗

　　1.强心药—重点洋地黄

　　2.利尿剂

　　3.扩血管药物---ACEI;ARB

　　4.β受体阻滞剂

　　药物治疗——洋地黄

　　1.药理作用

　　2.适应征及剂型

　　3.禁忌症

　　4.中毒表现及中毒处理

　　1.药理

　　a.正性肌力作用

　　适应症：心室扩大的

　　慢性充血性心衰

　　b.电生理作用：

　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率

　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常

　　特点：可快可慢。

　　六月的天气，小孩的脸

　　洋地黄的适应症

　　最适于心衰伴快速房扑房颤

　　一箭双雕

　　【例题】女性，35岁，患风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全，10天前气促，水肿症状加重，心率120次/分，心律绝对不规则，首选的治疗是(　)。

　　A.静脉注射毛花苷丙

　　B.静脉注射呋塞米

　　C.直流电同步电复律

　　D.静脉滴注氨利酮

　　E.静脉滴注硝普钠

　　【正确答案】A

　　洋地黄剂型及使用

　　口服

　　地高辛0.125-0.25mg维持量法(老年人,呼吸系统疾病慎用)血药浓度(1.0-2.0ng/ml)

　　静脉

　　急性心衰或心衰加重时，西地兰(毛花甙丙)0.2-0.4mg静推

　　洋地黄中毒表现

　　①心律失常：可快，可慢，可快伴慢（最常见-室早；最特征-快速房性心律失常伴传导阻滞）

　　②胃肠道：

　　食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐

　　③中枢神经：

　　黄绿视，模糊，头痛、忧郁、无力、视力模糊

　　洋地黄类的毒性反应最早出现的是(　)。

　　A.恶心、呕吐

　　B.食欲不振

　　C.头晕、头痛

　　D.视力模糊

　　E.心律失常

　　【正确答案】B

　　洋地黄中毒的易混点

　　鱼钩样改变

　　仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒

　　图：洋地黄引起ST-T变化，逐渐形成特征性的ST-T改变(鱼钩型)

　　【例题】下列哪一项与洋地黄中毒无关(　)。

　　A.恶心，呕吐

　　B.心电图鱼钩样改变

　　C.频发室性早搏

　　D.Ⅲ度房室传导阻滞

　　E.黄视，绿视

　　【正确答案】B

　　洋地黄中毒处理

　　a.停药；

　　b.快速时：补钾、苯妥英钠、利多卡因；

　　c.缓慢时：阿托品

　　补钾：稳定心肌膜(劝一劝—稳定情绪)

　　利多卡因、苯妥英钠：抑制异位冲动(拉一拉—避免冲突)

　　阿托品：提高心率

　　【例题】治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是(　)。

　　A.维拉帕米和钾盐

　　B.胺碘酮和钾盐

　　C.苯妥英钠和钾盐

　　D.慢心律和钾盐

　　E.奎尼丁和钾盐

　　【正确答案】C

　　谐音记忆：

　　黄金生意

　　一本万利

　　【例题】女性，32岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并关闭不全多年，长期服用地高辛维持量0.25mg/d，近日感冒后呼吸困难加重，改用地高辛0.5mg/d，共8天，入院心电图出现房速伴2：1房室传导阻滞，应采取的措施是(　)。

　　A.增加地高辛剂量

　　B.地高辛改为0.25mg，1日1次

　　C.维持地高辛用量，静脉滴注氯化钾

　　D.停用地高辛，加用苯妥英钠口服

　　E.减少地高辛用量，0.125mg/d

　　【正确答案】D

　　洋地黄禁忌

　　1.洋地黄中毒时禁用；

　　2.预激综合征；

　　3.二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综征；

　　4.肥厚型心肌病；

　　5.急性心肌梗死，尤其在最初24小时内

　　洋地黄制剂不宜应用的情况是(　)。

　　A.二尖瓣狭窄合并快心室率房颤

　　B.有症状心力衰竭伴窦性心动过速

　　C.心力衰竭伴心房纤颤

　　D.预激综合征合并房颤

　　E.急性心肌梗死伴快速室上性心律失常

　　【正确答案】D

　　利尿剂

　　1.轻度心力衰竭选用噻嗪类

　　氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，25～50mg/次，1次/日或1次/隔日。主要不良反应为低血钾及代谢性碱中毒，长期应用可出现高尿酸症和血糖增高。

　　2.中度以上心力衰竭选用袢利尿剂

　　代表制剂为呋塞米(速尿)，20～40mg/次，1～2次/日，口服或20～40mg/次，静脉注射

　　3.保钾利尿剂

　　氨苯蝶啶50～100mg/次，每日2次，螺内酯(氨体舒通)20～40mg/次，1～3次/日，能抑制心室重塑，降低重症心力衰竭患者的死亡率，改善远期预后。

　　治疗—扩血管

　　1.硝普钠：急性左心衰适用。同时扩张动脉和静脉。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。

　　2.硝酸酯类：主要扩张静脉。

　　3.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。

　　治疗-- β-阻断剂

　　1.NYHA Ⅱ～Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β-阻断剂,且需终身使用。(不太重的要用)

　　2.NYHA Ⅳ级患者禁用，需待病情稳定后，在严密监护下使用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂的基础上，加用β-阻断剂。(心衰急性加重或重度心衰禁用)

　　3.用于心力衰竭治疗的β-阻断剂类药物为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种

　　4.机制：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

　　急性心力衰竭

　　急性心力衰竭是指由于各种原因致使心脏在短时间内引起心排血量急剧下降导致组织器官灌注不足和急性体循环或肺循环淤血(急性肺水肿)的综合征。因临床以急性左心衰较常见，急性右心衰较少见，所以重点讲述急性左心衰竭。

　　一、急性左心衰病因

　　1.急性心肌缺血

　　2.重症心肌炎

　　3.急性瓣膜穿孔(二尖瓣或主动脉瓣)

　　4.严重高血压

　　5.急性肺栓塞

　　6.持续性快速心律失常

　　二、急性左心衰临床表现

　　1.突发极度的气急和焦虑

　　2.咯粉红色泡沫痰

　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀(血压开始时有一过性升高，随后下降)

　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音

　　5.可闻及S3，奔马律

　　三、急性左心衰治疗

　　1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流

　　2.高流量氧气吸入

　　3.吗啡（使患者镇静、减少躁动所带来的额外心脏负担，同时具有小血管舒张功能而减轻心脏负荷）

　　4.呋塞米(速尿)静脉使用

　　5.硝普钠静脉使用

　　6.洋地黄类药物：毛花苷C 0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静注，不宜用于窦性心律伴单纯二尖瓣狭窄的肺水肿患者，除非合并快速心室率的心房颤动。

　　7.应在急救治疗急性左心衰的同时，积极明确病因，并采取相应治疗措施。

　　心源性休克

　　一、概念

　　心源性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排出量急剧且明显降低从而导致各器官严重灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。

　　二、临床表现

　　神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。

　　四肢末梢发凉、脉搏细弱。心率、呼吸增快。少尿或无尿（尿量<20ml/h）。

　　血压下降

　　三、治疗

　　(1)纠正低氧血症

　　（2）血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺等，对多巴胺不能纠正的低血压，可选用去甲基肾上腺素。

　　(3)血管扩张剂的应用：在并发心力衰竭时，可用硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油与上述升压药合用。

　　(4)主动脉内球囊反搏(IABP)

　　(5)病因治疗

　　男性，35岁，劳力性呼吸困难，心悸，气短，少尿，下肢浮肿1年余，1周前咽痛、咳嗽、咯黄痰后呼吸困难加重，夜间不能平卧。超声心动图示，左右心室扩张，弥漫性运动不良，左心室射血分数30%。服地高辛0.25 mg，1次/d，既往无任何特殊病史。首先考虑诊断： (　)。

　　A.肺部感染

　　B.慢性心力衰竭

　　C.急性左心衰竭

　　D.心包炎

　　E.急性右心衰竭

　　【正确答案】B

　　引起上述考虑的原因是(　)。

　　A.高血压心脏病

　　B.心肌梗死

　　C.扩张型心肌病

　　D.心肌炎

　　E.甲亢性心脏病

　　【正确答案】C

　　导致近期病情加重的原因是(　)。

　　A.感染

　　B.过劳

　　C.电解质紊乱

　　D.心肌炎症.

　　E.洋地黄中毒

　　【正确答案】A

　　该患者的心功能为(　)。

　　A.I级

　　B.Ⅱ级

　　C.Ⅲ级

　　D.Ⅳ级

　　E.无症状性心功能不全

　　【正确答案】D

　　案例分析题介绍

　　1.仅用于“专业实践能力”科目

　　2.模拟临床情境的病例，问题之间根据提供的信息可以具有一定的逻辑关系，随着病程的进展，不断提供新的信息，然后提出相应的问题。

　　3.正确选项可能为1个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同。选对得分，选错扣分，扣至本问得分0为止。

　　审慎，宁缺毋滥

　　4.在人机对话考试中，案例分析题答题过程是不可逆的，即进入下一问题后不能返回修改已答题目

　　案例分析题

　　患者男，78岁，因胸闷、憋气半年余，加重伴咳黄痰4天入院，查体：BP 130/80 mmHg，P 90次/分，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢轻度水肿。

　　为明确诊断，该患者进一步应做哪些检查(　)。

　　A.血常规

　　B.ECG

　　C.胸片

　　D.血气分析

　　E.胸部CT

　　F.冠脉造影

　　G.心脏彩超

　　【正确答案】ABCG

　　D???

　　审慎，宁缺毋滥

　　该患者心脏彩超EF值35%， ECG：V1-V5ST压低0.1mV。诊断考虑(　)。

　　A.冠心病心力衰竭

　　B.急性心肌梗死

　　C.肺心病

　　D.肺栓塞

　　E.慢性阻塞性肺病

　　F.支气管扩张

　　G.肺癌

　　【正确答案】A

　　该患者治疗应选用(　)。

　　A.利尿剂

　　B.阿司匹林

　　C.强心剂

　　D.ACEI或ARB类

　　E.他汀类

　　F.硝酸酯类

　　G.抗生素

　　【正确答案】ABCDFG