冠状动脉粥样硬化性心脏病及心肌梗死

冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.属于冠心病主要危险因素的是吸烟、高血压、年龄、高胆固醇血症。

2.心绞痛的临床表现：典型者位于胸骨后或左胸前区。疼痛性质为钝痛，常为压迫、紧缩、发闷、烧灼等不适感，可伴出汗，持续时间一般3～5min。治疗为休息或舌下含硝酸甘油。

3.严重冠状动脉狭窄是指冠状动脉狭窄程度达70%以上。

4.确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是冠状动脉造影。

5.心绞痛心电图：多数出现ST段水平或下斜形下移。

6.心绞痛发作时治疗：休息;药物，硝酸甘油舌下含化。

7.不稳定型心绞痛治疗：β受体阻滞药不宜用于变异型心绞痛，有加重冠状动脉痉挛的可能。首选钙通道拮抗药，硝苯地平适用于变异型心绞痛;地尔硫䓬适用于不稳定型心绞痛有双重发病机制者，既有冠状动脉固定狭窄又有动力性狭窄病人。

8.β肾上腺素能受体阻滞药用于劳力型心绞痛，从小剂量开始，停用时逐渐减量，如果突然停用有诱发心肌梗死的可能;钙通道拮抗药治疗变异型心绞痛疗效最好。

9.经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)适用于各型心绞痛病人狭窄≥70%单支或多支血管病变。

10.临床表现中最支持心绞痛诊断的是疼痛可在睡眠中发生;含服硝酸甘油疼痛在3～5min内缓解;疼痛易被运动或情绪激动诱发;疼痛在休息时发生，持续1～10min。

11.典型病例一：男性，50岁，发作性胸痛1个月，每次发作含硝酸甘油后缓解，考虑冠心病心绞痛。最常用的检查方法是心电图运动负荷试验。

12.典型病例二：男性，52岁。自2年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近3个月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作时心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为不稳定型心绞痛。

13.典型病例三：患者近4个月同等程度劳累所诱发的胸痛次数、程度及持续时间均增加，应诊断为恶化型劳力性心绞痛。

14.典型病例四：男，60岁，1h前呕血1100ml。既往有HBsAg(+)10年，冠心病史12年。近期有心绞痛发作，不宜应用的药物是血管加压素。

急性心肌梗死

1.心肌梗死的临床表现为典型胸痛位于胸骨后或左胸前区，但胸痛更严重，有濒死感，>30min，休息或含硝酸甘油不缓解。

2.心电图是诊断急性心肌梗死的关键，急性Q波心肌梗死心电图改变，包括ST段抬高、异常Q波出现、T波倒置。

3.血清酶学。CK:6h内升高，24h达高峰，3～4d恢复正常;CK-MB:4h内升高，16～24h达高峰，3～4d恢复正常，特异性最高;LDH:8～10h升高，2～3d达高峰，1～2周恢复正常。AST:起病6～12h升高，24～48h达到高峰，3～6d恢复正常。TnT:起病3d升高，2～5d出现平坦峰，可持续3周。TnT(肌钙蛋白T)具有特异性，对心肌梗死早期和亚急性期均有较高诊断价值。

4.急性心肌梗死时并发室性心律失常最多见，发生于前壁心肌梗死。

5.下壁心肌梗死最常见的心律失常是房室传导阻滞。

6.心肌梗死后再发心肌梗死的最敏感标志物：肌钙蛋白。

7.Q波型急性心肌梗死心电图特征为宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置。

8.当左心室心肌功能丧失面积≥40%时，左心室收缩与舒张功能严重受损，则表现为心源性休克。

9.室壁瘤形成多见于前壁或心尖部大面积透壁性心肌梗死，高血压者易发生。

10.室性期前收缩或室性心动过速，可用利多卡因静脉注射。

11.急性心肌梗死并发心力衰竭用硝普钠和硝酸甘油作为首选的血管扩张药。

12.急性心肌梗死后心力衰竭，发病1～2d，特别在24h内避免使用洋地黄制剂，因心肌缺氧而易发生中毒，在低血钾时促发心律失常。

13.急性心肌梗死后期的心力衰竭治疗首选药物为血管紧张素转换酶抑制药。

14.急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是TnI。

15.急性心肌梗死发生后，最早升高的血清心肌酶是肌酸磷酸激酶同工酶。

16.心肌坏死的心电图特征性表现是病理性Q波。

17.导致急性心肌梗死患者早期(24h内)死亡的主要原因为心律失常。

18.急性心肌梗死，其闭塞的冠状动脉最常见的是左冠状动脉前降支。

19.急性下壁心肌梗死时血清CK-MB浓度的典型变化为发病后16～24h达高峰。

20.心电图上Ⅰ和aVL导联出现急性心肌梗死的特异性改变，其梗死部位是心脏的高侧壁。

21.心肌梗死患者心脏破裂的最常见的部位是左心室游离壁。

22.急性心肌梗死静脉滴注硝酸甘油的起始剂量是100～200μg/min。

23.急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有主动脉夹层。

24.典型病例一：女性，64岁。有冠心病心绞痛史7年，无高血压史。夜间突发心前区疼痛8h入院，入院时血压为150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死。最可能的心电图表现为V1～V4出现异常Q波伴ST段弓背向上抬高。此时最具特征性的实验室改变是血清CK-MB上升。

25.典型病例二：男性，70岁。急性心肌梗死第5天心脏听诊发现心尖部新增3/6级收缩期吹风样杂音。该患者心脏杂音最可能的原因是乳头肌功能失调或断裂。

26.典型病例三：男性，60岁。6个月前患急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近2个月偶于快跑时出现胸闷，持续1h。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是心室膨胀瘤。

27.典型病例四：男，71岁。阵发性胸闷4年，持续加重6h后突发意识丧失。胸痛，血压40/20mmHg，双肺呼吸音清。心率34/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音。血清肌钙蛋白增高。该患者意识丧失的最可能病原是急性心肌梗死。最可能的心律失常是三度房室传导阻滞。

28.典型病例五：女性，67岁。有冠心痛心绞痛史6年，无高血压史。因夜间突发心前区疼痛8h入院，入院时血压为150/90mmHg(20/12kPa)，经心电图检查，诊断急性前壁心肌梗死。上述患者出现频发室性期前收缩，有时呈短阵室速，最恰当的处理是静脉使用利多卡因。