答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　1岁以内小儿充血性心力衰竭的病因以先天性心脏病最常见。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　1岁以内小儿充血性心力衰竭的病因以先天性心脏病最常见。病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、心内膜弹力纤维增生症等也是引起充血性心力衰竭的重要病因。儿童期以风湿性心脏炎、急性肾炎所致充血性心力衰竭最为常见。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　完全性大动脉转位指主动脉和肺动脉对调位置，主动脉瓣不像正常在肺动脉瓣的右后而在右前，接右心室;而肺动脉瓣在主动脉瓣的左后，接左心室。完全性大动脉转位是新生儿期最常见的紫绀型先天性心脏病，发病率为0.2‰～0.3‰。约占先天性心脏病总数的5%～7%，居紫绀型先心病的第二位。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　动脉导管细者心血管影可正常。分流量大者示心胸比例增大，左心室增大,心尖向下扩张，左心房亦轻度增大，肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗。梗阻性肺动脉高压时，肺门处肺动脉总干及其分支扩张，而远端肺野肺小动脉狭小，主动脉弓影正常或突出。

　　室间隔缺损：大型室间隔缺损，心影呈中度或中度以上增大，肺动脉段明显突出，肺血管影增粗，搏动强烈，左、右心室增大，左心房也大，主动脉影正常或较小，肺动脉高压者以右心室增大为主。

　　所以动脉导管未必时主动脉结影不缩小。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　动脉导管出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80%在生后3个月解剖性关闭。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　地高辛属于强心苷类药物，临床应用如下：

　　1.慢性心功能不全

　　强心苷由于增强心肌收缩性，使心排出量增加，从而改善动脉系统供血状况;由于心排空完全，舒张期延长，使回心血量增多，静脉压下降，从而解除静脉系统淤血症状。慢性心功能不全对强心苷的反应取决于心肌的功能状况及心力衰竭的病因，在疗效上差距很大。

　　2.某些心律失常

　　强心苷抑制房室传导和减慢心率的作用，可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　分流量大者可有不同程度的左心室肥大，左心房肥大，显著肺动脉高压者，左、右心室肥厚，严重者甚至仅见右心室肥厚。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　小型室间隔缺损心电图属正常范围或出现左室肥大，而大型缺损多出现左、右室肥大，无P-R间期延长。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　室性心动过速心电图特征：

　　1.连续3次或3次以上的室性期前收缩，心室率150～250次/分,R-R间期可略有不齐。

　　2.P波与QRS波各自独立，无固定关系。当室率快于房率，形成干扰性房室脱节。室率较慢时可出现室性融合波或心室夺获。

　　3.若QRS波群宽大畸形，且QRS波群的振幅和波峰方向呈周期性改变，围绕等电基线扭转,则称为尖端扭转型室性心动过速。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　动脉导管未闭时在胸骨左缘第二肋间连续性“机器”样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　房间隔缺损正常情况下，肺动脉瓣关闭较主动脉瓣关闭落后，但间距一般小于0.03秒，听诊时分辨不出两个成分。偶尔，在吸气期因静脉回心血流量增加，右室射血时间延长，肺动脉瓣与主动脉瓣关闭间距可超过0.04秒，听诊时可有肺动脉瓣区第二心音分裂，但呼气期这种分裂即消失。房间隔缺损时，不管是在吸气期，还是在呼气期，左向右分流汇同静脉回流使右室舒张期容量负荷增大，右室射血时间明显延长，故听诊时肺动脉瓣区第二心音出现固定分裂。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　心血管畸形的发生主要由遗传和环境因素及其相互作用所致。其中，由单基因和染色体异常所导致的各类型先天性心脏病约占10%。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　先天性心脏病的发病率为0.7%。

　　14、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　小儿的血压随年龄增长而增高，可采用下列公式推算:收缩压=〔年龄×2〕+80mmHg，此数值的2/3为舒张期血压。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　叩心界可估计心脏大小、形状，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左界。通常1岁以内小儿心脏左界在左乳线外1～2cm，2～5岁在左乳线外1cm，5～12岁在左乳线上或乳线内0.5～1cm，12岁在左乳线内0.5～1cm。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　胎儿血液循环途径：

　　脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血(主要是含氧高和丰富的血)送入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合后进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢,以充分供应胎儿头部发育所需的营养和氧;小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房，与下腔静脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分(5%～10%)入肺，再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液(90%以上)经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆、腹腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送到胎盘，在胎盘与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。

　　17、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　原始心脏在胚胎发育第2周开始形成，约于第4周起有循环作用，到第8周心房和心室分隔基本完成，即形成四腔心脏。如果在这一时期心脏发育障碍，即可造成先心病。

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　感染性心内膜炎最常见的病原菌为草绿色(α-溶血性)链球菌和金黄色葡萄球菌，其中草绿色链球菌占50%以上。凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌)占第三位。革兰阴性细菌所致的小儿感染性心内膜炎近年来有增多的趋势。

　　感染性心内膜炎的菌血症呈持续性,无需在体温升高时采血。

　　抗生素应用原则：用药要早;剂量要足;疗程宜长;选用杀菌剂;监测SBT;联合用药。

　　室间隔缺损易并发支气管炎、充血性心衰、肺水肿及感染性心内膜炎，20%-50%的膜周部和肌部缺损在5岁以内有自然愈合的可能，但大多数发生于1岁内。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　原发性心肌病是指原因不明，病变局限于心肌的疾病，除外先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、肺血管病及高血压等所致的心肌结构和(或)功能的异常。原发性心肌病主要分为以下三型:扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肾上腺糖皮质激素不作为充血性心力衰竭的常规治疗药物。仅在急性左心衰、肺水肿或心源性休克时短期应用。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　动脉导管细小者临床上可无症状。导管粗大者可有反复肺部感染、气促、喂养困难及生长发育落后等。胸骨左缘上方有一连续性“机器”样杂音，占整个收缩期与舒张期，于收缩末期最响，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导。

　　动脉导管未闭的主要病理生理改变为在动脉水平发生左向右分流，肺静脉回流至左心房及左心室的血容量增加，导致左心房及左心室的容量负荷增加，而使得左心室心输出量增加，主动脉收缩压增加;此时有部分血流经未闭的导管分流至肺动脉。当左心室舒张时，主动脉舒张压高于肺动脉舒张压，故部分血液继续由主动脉经导管流向肺动脉，使舒张压降低，脉压差增大;枪击音是指在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，故又称射枪音。主要见于脉压增大的患者，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。听诊部位常选择股动脉。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　继发孔型房间隔缺损时活动后心悸、气短、疲劳是最常见的症状。但部分儿童可无明显症状。房性心律紊乱多见成年患者。若有严重肺动脉高压引起右向左分流者，出现紫绀。体征：胸骨左缘2、3肋间隙可听到柔和的吹风样收缩期杂音，杂音由于增多的肺血流流经肺动脉瓣孔产生。肺动脉瓣区第2音亢进和分裂。心电图：电轴右偏、右束枝传导阻滞或右室肥厚。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患儿哭闹后有发绀、胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进、心尖部有Ⅰ级舒张期杂音。心电图示左、右心室肥大，均是室间隔缺损的表现。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　心脏杂音是由于血流经过心腔并在血管内流动时，通过心脏瓣膜、腱索及血管等震动形成的血流漩涡而造成的。因此，凡血液流速的变化、血流经过的地方发生结构的变化和功能发生改变时，均可以产生杂音。根据杂音产生的时间，心脏杂音可以分为收缩期和舒张期杂音两种。生理性杂音一般在胸骨左缘第三、四肋间或者在心尖部可听到。杂音多在收缩期;杂音的强度为Ⅰ～Ⅱ级左右;杂音的音调短，有的为吹风样的但比较轻微，有的比较柔和。当小儿卧位时，或者发热、哭闹、剧烈运动时，杂音的响度明显增强;当小儿坐位或者安静时，或热退后杂音也就减弱了。一般来说，在新生儿、早产儿和学龄期的儿童，这种生理性杂音比较多见，这与胎儿时期血液循环的通道在出生后部分没有闭合及与青少年的生理发育有关。随着年龄的增长，心脏杂音大多数逐渐减轻以至最后消失。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　二度Ⅰ型房室传导阻滞表现为PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传至心室，QRS波群脱漏，如此周而复始。故本例应诊断为二度Ⅰ型房室传导阻滞。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　完全性大动脉转位：出生体重往往大于正常，症状主要为出生后即有青紫、气急、进行性低氧血症以及充血性心力衰竭。其X线肺血增多，心影呈斜置蛋形，心底部大血管影狭窄。