第十四节　脑白质营养不良

　　一、概述

　　遗传性脑白质病是指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘受累的疾病。

　　脑白质营养不良即指以脑白质病变为主要甚至唯一的病理特点，且为遗传性因素致病者。

　　脑白质营养不良的临床表现以逐步进展性病程为特征，早期症状往往易被忽视。例如逐渐发生的肌张力、姿势、运动、步态、语言、进食动作、视觉、记忆学习、行为思考能力等方面的改变。这些症状可逐渐加重，一般发病越早病情进展速度越快。

　　二、异染性脑白质营养不良

　　1.概述

　　又称为脑硫脂沉积病，常染色体隐性遗传，是芳基硫酸脂酶A缺陷所致的髓鞘形成不良。

　　晚婴型

　　幼年型

　　成年型

　　2.临床表现

　　晚婴型：最多见。初生时正常，85%发病前已能正常行走。多在2岁左右起病。

早期	早期步态异常，共济失调，斜视，肌张力低下，自主运动减少，腱反射引不出，神经传导速度减慢
中期	中期智力减退、反应减少、语言消失、病理反射阳性、不注视、瞳孔对光反应迟钝、可有视神经萎缩
晚期	晚期呈去大脑强直体位，偶有抽搐发作。有球麻痹征。病程持续进展，一般起病后2-4年死亡，常见死因为继发感染

　　幼年型：

　　大多青春期前后发病，起始表现为步态不稳、共济失调、情感淡漠、智力下降、进行性行走困难，伴有神经传导速度降低等外周神经受累表现。

　　病情进展缓慢，晚期出现癫痫发作、腱反射减退、视神经萎缩，可存活4～6年或更久。

　　成年型发病于成年，表现与幼年型相似。

　　但情感障碍和精神症状更突出，常先有学习或工作成绩下降、行为异常、认知障碍等，然后才出现共济失调等动作异常和锥体束征。

　　临床表现个体差异很大。病程可长达10年左右。

　　3.确诊依据：ASA活性检测。

　　在症状尚未出现以前可考虑进行骨髓移植，以延缓或终止病情发展。

　　对神经系统已有广泛病变者尚无满意治疗方法。

　　三、肾上腺脑白质营养不良

遗传方式	X连锁遗传
病理特点	中枢神经进行性脱髓鞘以及（或）肾上腺皮质萎缩或发育不良
生化特点	血浆中极长链脂肪酸异常增高
疾病归属特点	细胞中过氧化物酶体有结构的或酶活性缺陷，故属于过氧化物酶体病

　　临床分型

　　○儿童脑型

　　○青春期脑型

　　○成人脑型

　　○肾上腺脊髓神经病型

　　○Addison型

　　○无症状型

　　X连锁肾上腺脑白质营养不良的临床表型

类型	主要临床表现
儿童脑型	10岁前起病，进行性行为和认知功能障碍，炎症反应性脱髓鞘，进展迅速，多在3～5年内成植物人状态或死亡
青春期脑型	10～21岁起病，与儿童脑型相似，进展速度较缓慢
AMN型	30岁左右起病，进行性痉挛性截瘫，瘫痪进展缓慢，感觉缺损和多神经病，常有肾上腺皮质功能不全表现，近半数病程中伴脑部受累
成人脑型	21岁以后起病，脑内迅速进展的炎症反应类似儿童脑型，无AMN表现
Addison病型	原发肾上腺皮质功能不全而无神经系统异常，但有些到成年发展成AMN，极易误诊
无症状型	男孩，＞10岁，有ALD基因异常或生化缺陷，无相应临床症状

　　检查：

　　极长链脂肪酸增高，特别是C26脂肪酸增高，C26/C22比值增加，有诊断意义，患病男性阳性率达99.9%

　　在发生肾上腺皮质功能不全的Addison危象时，血中皮质醇减低;在不发生危象时，ACTH刺激试验也能发现肾上腺代偿储备减少