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2020年儿科主治医师考试第八章知识点:心律失常

来源 :中华考试网 2019-09-24

第三节 心律失常

  一、窦性心动过速

临床要点

窦房结发出激动的频率超过正常心率范围的上限
生理性(哭闹,运动,疼痛时);药物;病理性(发热,感染,贫血,甲亢,心肌炎等)

心电图

窦性心律,心率快
婴儿>150次/分;1~3岁>130次/分;3~5岁>120次/分;6岁以上心率>110次/分

治疗

针对病因
有症状可以使用普萘洛尔

  二、窦性心动过缓

临床要点

窦房结发出频率低于正常范围下限
生理性和病理性。常见于迷走神经张力过高;药物;也可见于部分健康的训练有素的青少年

心电图

窦性心律,心率低于正常范围
1岁以内<110次/分;1~3岁<90次/分;3~5岁<80次/分;6岁<60次/分

治疗

针对病因
心率明显缓慢或有症状,口服阿托品

  三、期前收缩

  期前收缩=早搏,多数小儿无症状;少数有心悸,胸闷胸前区不适。

  室性 房性 房室交接区

临床要点

多数无症状
少数有心悸、胸闷、心前区不适
心脏听诊闻及提前搏动之后有较长的间歇,脉搏短促

心电图

房性期前收缩
交接区性期前收缩
室性期前收缩

治疗

病因治疗及应用抗心律失常药物治疗

  三、期前收缩-心电图-房性期前收缩

  ①提前出现的房性P波,称P′波。形态与窦性P波略有不同。P′-R>0.12秒,有时P′可重叠于前一个心动T波中,T波形态轻度异常。

  ②P′波后QRS波形态呈室上性,有时可增宽变形,为房性期前收缩伴室内差异性传导。

  ③P′波之后无QRS-T波群出现时,称为未下传的房性期前收缩。

  ④代偿间歇多不完全。

  三、期前收缩-心电图-交接区期前收缩

  ①提前出现的QTS-T波群,QRS波群时间、形态与窦性波基本相同,有时也可增宽,为交接区性期前收缩伴室内差异性传导。

  ②交接区性期前收缩逆行激动心房产生的P波与窦性P波方向相反,其可由于位于QTS波之前、之后或与波相重叠。P-R<0.10秒,或R-P<0.20秒。

  ③代偿间歇多为不完全性。

  三、期前收缩-心电图-室性期前收缩

  ①提前出现的宽大畸形的QRS-T波群,其前无相关P波,T波方向常与畸形的QRS波的主波方向相反。

  ②代偿间歇多完全。

  连续3个或3个以上的室性期前收缩为室性心动过速。

  三、期前收缩-治疗

  房性期前收缩 交接区性期前收缩 室性期前收缩

  三、期前收缩-治疗-房性期前收缩

  偶发、无症状者多属良性,不需药物治疗。如频发者可给予普罗帕酮(心律平)或β-受体阻滞剂治疗。1岁以内的婴儿频发房性期前收缩,易发房扑和室上速,可用地高辛,无效时可加用普萘洛尔(心得安)。

  三、期前收缩-治疗-交接区性期前收缩

  多不需特殊治疗

  三、期前收缩-治疗-室性期前收缩

  未发现器质性心脏病、无症状者不需用抗心律失常药。

  有器质性病变者,应予以治疗。

  可选用:

  ①普罗帕酮(心律平);

  ②美西律(慢心律);

  ③胺碘酮;

  ④普萘洛尔(心得安);

  ⑤洋地黄和心脏手术后发生的室性期前收缩,选用苯妥英钠;

  ⑥肥厚性心肌病的室性期前收缩,用钙离子拮抗剂(异搏定)。

  四、阵发性室上性心动过速

  1.概述

  房性及交接区性心动过速称为室上速

  发生机制:

  多数为折返激动

  其次为心房或房室结自律性增高

  2.临床要点

  2.临床要点-临床表现

  阵发性室上性心动过速突然发生突然停止。听诊第一心音强度完全一致,心率固定而规则。

  婴幼儿常烦躁不安、拒食、呕吐、面色苍白、呼吸急促,听诊肺部有啰音,心率230~300次/分。

  儿童发作时心率约160~200次/分,常诉心悸、头昏疲乏、烦躁,伴有恶心、呕吐、腹痛,少数可有短暂晕厥,但较少发生心力衰竭或休克。

  2.临床要点-心电图特性

  P-R间期绝对匀齐,婴儿常为230~300次/分,儿童常为160~200次/分;

  异位P′波形态视激动起源部位而定。大部分P′波可以辨认,当心率过快时,P′波与T波重叠,而不易辨认;

  QRS波群形态正常,少数合并室内差异传导或逆向型折返心动过速时,QRS增宽;

  心室率过快,且持续时间久者,可出现继发性ST-段压低及/或T波倒置;

  突发突止,刺激迷走神经可中止发作。

  3.治疗

  3.治疗-终止发作

  3.治疗-预防复发

  在终止发作后继续口服药物,常用药物:

  地高辛

  普萘洛尔(心得安)

  普罗帕酮(心律平)

  胺碘酮等

  口服维持6~12个月

  五、阵发性室性心动过速

  1.概述

  严重的快速心律失常,可导致血流动力学障碍。常见于缺氧,酸中毒,感染,药物,血钾异常等。

  非持续性室速:每次发作时间30秒内自行终止。

  持续性室速:大于30秒或患者发生晕厥者。

  2.临床要点

  症状较严重,常有头晕、心悸、疲乏、心前区疼痛,严重者可晕厥抽搐或猝死。

  婴幼儿易出现心力衰竭或休克。

  3.心电图特征

  连续3次或3次以上的室性期前收缩,心室率150~250次/分,R-R间期可略有不齐。

  P波与QRS波各自独立,无固定关系。当心室率快于房率,形成干扰性房室脱节。心室率较慢时可出现室性融合波或心室夺获。

  若QRS波群宽大畸形,且QRS波群的振幅和波峰方向呈周期性改变,围绕等电基线扭转,则称为尖端扭转型室性心动过速

  4.治疗

  包括终止室速发作,预防室速复发。

  消除病因如药物不良反应、电解质紊乱等。

  危重患儿首选同步直流电复律,用量为2~15瓦秒/kg,婴儿每次<50瓦秒,儿童每次<100瓦秒,无效者隔20~30分钟重复1次。洋地黄中毒者忌电击治疗。

  4.治疗-抗心律失常药物

利多卡因

首选,静脉注射

普罗帕酮

心律平,静脉注射

苯妥英钠

静脉注射,对洋地黄中毒及心脏手术者效果较好

胺碘酮

对上述药物无效的顽固性室速可用,静脉注射

异丙基肾上腺素

适用于获得性QT间期延长综合征、心动过缓所致的尖端扭转型室速而无条件立即心脏起搏者

  4.治疗-抗心律失常药物

射频消融术

对顽固病例并证实为折返机动所致,尤其是特发性室速

预防复发

普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮等

  六、房室传导阻滞

  1.概述-小儿常见的缓慢心律失常

分类

一度,二度(I型,II型)和三度

病因

急性感染、心肌炎、心肌病、电解质紊乱等
少数为先天性房室结发育畸形或胎儿期房室结病变所致

性质

可以是一过性、间歇性或持久性的

房室传导的比率

表示阻滞程度的轻重
P波的数目与它下传产生的QRS波群数目之比

  2.一度房室传导阻滞

临床

一般无症状,不影响原有的心率和心律
但由于P-R间期延长,听诊可发现第一心音减弱,音质变钝

心电图

P-R间期延长,超过正常最高值(与年龄和心率相关)。心率过快时,P波可与其前T波相重叠而不易辨认
1岁内P-R间期>0.14秒
学龄前期P-R间期>0.16秒
学龄期P-R间期>0.18秒
青春期P-R间期>0.20秒
每个P波均能下传心室

治疗

针对病因治疗,不需用抗心律失常药

  2.二度房室传导阻滞

临床

可无症状或因心室率过缓引起心悸、头晕等
听诊除原有心脏病的改变外,可为显著而规则的心动过缓,尚有心律不齐,脱落搏动

心电图

I型(莫氏I型,又称文氏现象)
II型(莫氏II型)

治疗

主要针对病因治疗,二度Ⅰ型多是暂时的,可恢复,而二度Ⅱ型可逐渐演变为Ⅲ度房室传导阻滞。
心室率过缓,心搏量减少时,可用阿托品、异丙肾上腺素治疗

  2.二度房室传导阻滞-心电图

I型

一系列P波下传心室时,P-R间期随每次心搏逐次延长,直到P波后脱落一个QRS波,周而复始,呈规律性改变
P-R间期逐渐延长的同时,P-R间期逐次缩短,继以一个较长的R-R间期
伴有心室漏搏的长R-R间期小于任何两个R-R间期之和

II型

P-R间期正常或稍延长,但固定不变
P波规律出现,P波后QRS波周期性脱落
伴有心室漏搏的长R-R间期为短R-R间期的倍数
房室阻滞的比例为5:4、4:3或3:2不等,当阻滞比例大于或等于3:1时称为高度房室传导阻滞

  3.三度房室传导阻滞

临床

听诊由于心房、心室收缩各自独立,互不相干,第一心音强弱不等,脉缓而规则。当心室与心房同时收缩时,听到大炮音或第四心音
当婴儿心室率<80次/分,儿童心室率<60次/分,因心搏量减少,有疲乏无力、眩晕等;严重者当心室率<40次/分,可发生阿-斯综合征或心力衰竭

心电图

P与QRS之间没有固定关系,心房率>心室率
P-R间期和R-R间期有各自的规律
QRS波群形态依阻滞部位的不同而异,若起搏点在房室束以上,QRS波群不宽,在希氏束以下QRS波群增宽

治疗

先天性无症状者不需治疗
病因治疗
提高心室率:阿托品
人工起搏器

  七、长Q-T间期综合征

  1.特征

临床

多数有家族史。初发多在婴幼儿期。
反复发作性晕厥,轻者发作时患者面色苍白、出汗、恶心、呕吐,意识正常;重者意识障碍、抽搐、尿失禁等。
发作诱因常为劳累、运动、紧张、兴奋、焦虑、噩梦等。
如LQT1和LQT590%的症状发生在运动和情绪激动时;
LQT390%的心源性猝死发生在睡眠时;
LQT2症状的出现几乎在运动、情绪激动、熟睡与唤醒之间
发作间期可无症状,但也可发生猝死。

心电图

Q-T间期延长,Q-Tc≥0.47秒(女Q-Tc≥0.48秒),个别人休息时Q-T间期正常,活动后延长;
T波形态易变,T波宽大可有切迹、高尖,或双向或倒置,常伴异常U波;
在晕厥、抽搐发作时,心电图常能描记到室速、室颤或停搏。

遗传性LQTS治疗

减少活动,注意休息、避免劳累和过度紧张、惊吓等;
避免使用延长间期的药物;
药物治疗:首选β-受体阻滞剂,普萘洛尔(心得安);
起搏器治疗:睡眠-心动过缓诱发晕厥者应安装起搏器;
药物治疗无效者,可行左侧星状神经节阻滞或切除术(LCSD),术后仍用普萘洛尔维持;
埋植式心脏复律-除颤器(ICD):上述治疗无效或反复晕厥发作和心脏停搏复苏后可植入ICD。

获得性LQTS治疗

纠正或解除诱因,包括药物诱发及电解质紊乱等因素;
药物治疗:发生尖端扭转性室速者,以0.05~0.5μg/(kg·min)的异丙基肾上腺素静脉滴注,也可用阿托品;若有严重心动过缓,可考虑安装心脏起搏器;
禁用IA、IC及III类抗心律失常药可试用IB类药;
静脉补钾、补镁;
持续发作者,以直流电击终止发作。

  八、预激综合征

  1.概述

  又称W-P-W综合征,为异常房室旁道传导使心房激动提前到达心室。

  James束

  Ken束

  Mahaim纤维

临床

未发作时多无症状;
阵发性室上性心动过速发生时,可有心悸、胸闷、头晕、出汗等症状;
发生心房颤动或心房扑动时,心室率可快达220~360次/分,而导致休克、心力衰竭,甚至猝死。

心电图-典型预激综合征

PR间期缩短,婴幼儿<0.08秒,年长儿<0.10秒;
QRS波时限增宽,婴幼儿≥0.08秒,年长儿≥0.10秒;
QRS波升支起始部粗钝,形成预激波(δ波);
继发性ST-T改变,T波与预激波反向;
P-J间期正常,婴幼儿≤0.20秒,年长儿≤0.24秒。

心电图-L-G-L型综合征

PR间期缩短,婴幼儿≤0.08秒,年长儿≤0.10秒;
QRS波群时限正常;
QRS波起始部无δ波。

心电图-Mahaim纤维预激图形

PR间期正常;
QRS波群增宽,婴幼儿≥0.08秒,年长儿≤0.10秒;
QRS波群始部有δ波;
继发性ST-T改变。

治疗

无症状或偶然有快速心律失常而不伴有明显症状者一般不需治疗;
药物治疗:心律平、β-受体阻滞剂、胺碘酮;
射频消融术或外科手术。

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