第三节　心律失常

　　一、窦性心动过速

　　二、窦性心动过缓

　　三、期前收缩

　　期前收缩=早搏，多数小儿无症状;少数有心悸，胸闷胸前区不适。

　　室性 房性 房室交接区

　　三、期前收缩-心电图-房性期前收缩

　　①提前出现的房性P波，称P′波。形态与窦性P波略有不同。P′-R>0.12秒，有时P′可重叠于前一个心动T波中，T波形态轻度异常。

　　②P′波后QRS波形态呈室上性，有时可增宽变形，为房性期前收缩伴室内差异性传导。

　　③P′波之后无QRS-T波群出现时，称为未下传的房性期前收缩。

　　④代偿间歇多不完全。

　　三、期前收缩-心电图-交接区期前收缩

　　①提前出现的QTS-T波群，QRS波群时间、形态与窦性波基本相同，有时也可增宽，为交接区性期前收缩伴室内差异性传导。

　　②交接区性期前收缩逆行激动心房产生的P波与窦性P波方向相反，其可由于位于QTS波之前、之后或与波相重叠。P-R<0.10秒，或R-P<0.20秒。

　　③代偿间歇多为不完全性。

　　三、期前收缩-心电图-室性期前收缩

　　①提前出现的宽大畸形的QRS-T波群，其前无相关P波，T波方向常与畸形的QRS波的主波方向相反。

　　②代偿间歇多完全。

　　连续3个或3个以上的室性期前收缩为室性心动过速。

　　三、期前收缩-治疗

　　房性期前收缩 交接区性期前收缩 室性期前收缩

　　三、期前收缩-治疗-房性期前收缩

　　偶发、无症状者多属良性，不需药物治疗。如频发者可给予普罗帕酮(心律平)或β-受体阻滞剂治疗。1岁以内的婴儿频发房性期前收缩，易发房扑和室上速，可用地高辛，无效时可加用普萘洛尔(心得安)。

　　三、期前收缩-治疗-交接区性期前收缩

　　多不需特殊治疗

　　三、期前收缩-治疗-室性期前收缩

　　未发现器质性心脏病、无症状者不需用抗心律失常药。

　　有器质性病变者，应予以治疗。

　　可选用：

　　①普罗帕酮(心律平);

　　②美西律(慢心律);

　　③胺碘酮;

　　④普萘洛尔(心得安);

　　⑤洋地黄和心脏手术后发生的室性期前收缩，选用苯妥英钠;

　　⑥肥厚性心肌病的室性期前收缩，用钙离子拮抗剂(异搏定)。

　　四、阵发性室上性心动过速

　　1.概述

　　房性及交接区性心动过速称为室上速

　　发生机制：

　　多数为折返激动

　　其次为心房或房室结自律性增高

　　2.临床要点

　　2.临床要点-临床表现

　　阵发性室上性心动过速突然发生突然停止。听诊第一心音强度完全一致，心率固定而规则。

　　婴幼儿常烦躁不安、拒食、呕吐、面色苍白、呼吸急促，听诊肺部有啰音，心率230～300次/分。

　　儿童发作时心率约160～200次/分，常诉心悸、头昏疲乏、烦躁，伴有恶心、呕吐、腹痛，少数可有短暂晕厥，但较少发生心力衰竭或休克。

　　2.临床要点-心电图特性

　　P-R间期绝对匀齐，婴儿常为230～300次/分，儿童常为160～200次/分;

　　异位P′波形态视激动起源部位而定。大部分P′波可以辨认，当心率过快时，P′波与T波重叠，而不易辨认;

　　QRS波群形态正常，少数合并室内差异传导或逆向型折返心动过速时，QRS增宽;

　　心室率过快，且持续时间久者，可出现继发性ST-段压低及/或T波倒置;

　　突发突止，刺激迷走神经可中止发作。

　　3.治疗

　　3.治疗-终止发作

　　3.治疗-预防复发

　　在终止发作后继续口服药物，常用药物：

　　地高辛

　　普萘洛尔(心得安)

　　普罗帕酮(心律平)

　　胺碘酮等

　　口服维持6～12个月

　　五、阵发性室性心动过速

　　1.概述

　　严重的快速心律失常，可导致血流动力学障碍。常见于缺氧，酸中毒，感染，药物，血钾异常等。

　　非持续性室速：每次发作时间30秒内自行终止。

　　持续性室速：大于30秒或患者发生晕厥者。

　　2.临床要点

　　症状较严重，常有头晕、心悸、疲乏、心前区疼痛，严重者可晕厥抽搐或猝死。

　　婴幼儿易出现心力衰竭或休克。

　　3.心电图特征

　　连续3次或3次以上的室性期前收缩，心室率150～250次/分，R-R间期可略有不齐。

　　P波与QRS波各自独立，无固定关系。当心室率快于房率，形成干扰性房室脱节。心室率较慢时可出现室性融合波或心室夺获。

　　若QRS波群宽大畸形，且QRS波群的振幅和波峰方向呈周期性改变，围绕等电基线扭转，则称为尖端扭转型室性心动过速

　　4.治疗

　　包括终止室速发作，预防室速复发。

　　消除病因如药物不良反应、电解质紊乱等。

　　危重患儿首选同步直流电复律，用量为2～15瓦秒/kg，婴儿每次<50瓦秒，儿童每次<100瓦秒，无效者隔20～30分钟重复1次。洋地黄中毒者忌电击治疗。

　　4.治疗-抗心律失常药物

利多卡因	首选，静脉注射
普罗帕酮	心律平，静脉注射
苯妥英钠	静脉注射，对洋地黄中毒及心脏手术者效果较好
胺碘酮	对上述药物无效的顽固性室速可用，静脉注射
异丙基肾上腺素	适用于获得性QT间期延长综合征、心动过缓所致的尖端扭转型室速而无条件立即心脏起搏者

　　4.治疗-抗心律失常药物

射频消融术	对顽固病例并证实为折返机动所致，尤其是特发性室速
预防复发	普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮等

　　六、房室传导阻滞

　　1.概述-小儿常见的缓慢心律失常

分类	一度，二度（I型，II型）和三度
病因	急性感染、心肌炎、心肌病、电解质紊乱等 少数为先天性房室结发育畸形或胎儿期房室结病变所致
性质	可以是一过性、间歇性或持久性的
房室传导的比率	表示阻滞程度的轻重 P波的数目与它下传产生的QRS波群数目之比

　　2.一度房室传导阻滞

临床	一般无症状，不影响原有的心率和心律 但由于P-R间期延长，听诊可发现第一心音减弱，音质变钝
心电图	P-R间期延长，超过正常最高值（与年龄和心率相关）。心率过快时，P波可与其前T波相重叠而不易辨认 1岁内P-R间期＞0.14秒 学龄前期P-R间期＞0.16秒 学龄期P-R间期＞0.18秒 青春期P-R间期＞0.20秒 每个P波均能下传心室
治疗	针对病因治疗，不需用抗心律失常药

　　2.二度房室传导阻滞

临床	可无症状或因心室率过缓引起心悸、头晕等 听诊除原有心脏病的改变外，可为显著而规则的心动过缓，尚有心律不齐，脱落搏动
心电图	I型（莫氏I型，又称文氏现象） II型（莫氏II型）
治疗	主要针对病因治疗，二度Ⅰ型多是暂时的，可恢复，而二度Ⅱ型可逐渐演变为Ⅲ度房室传导阻滞。 心室率过缓，心搏量减少时，可用阿托品、异丙肾上腺素治疗

　　2.二度房室传导阻滞-心电图

I型	一系列P波下传心室时，P-R间期随每次心搏逐次延长，直到P波后脱落一个QRS波，周而复始，呈规律性改变 P-R间期逐渐延长的同时，P-R间期逐次缩短，继以一个较长的R-R间期 伴有心室漏搏的长R-R间期小于任何两个R-R间期之和
II型	P-R间期正常或稍延长，但固定不变 P波规律出现，P波后QRS波周期性脱落 伴有心室漏搏的长R-R间期为短R-R间期的倍数 房室阻滞的比例为5：4、4：3或3：2不等，当阻滞比例大于或等于3：1时称为高度房室传导阻滞

　　3.三度房室传导阻滞

临床	听诊由于心房、心室收缩各自独立，互不相干，第一心音强弱不等，脉缓而规则。当心室与心房同时收缩时，听到大炮音或第四心音 当婴儿心室率＜80次/分，儿童心室率＜60次/分，因心搏量减少，有疲乏无力、眩晕等；严重者当心室率＜40次/分，可发生阿-斯综合征或心力衰竭
心电图	P与QRS之间没有固定关系，心房率＞心室率 P-R间期和R-R间期有各自的规律 QRS波群形态依阻滞部位的不同而异，若起搏点在房室束以上，QRS波群不宽，在希氏束以下QRS波群增宽
治疗	先天性无症状者不需治疗 病因治疗 提高心室率：阿托品 人工起搏器

　　七、长Q-T间期综合征

　　1.特征

临床	多数有家族史。初发多在婴幼儿期。 反复发作性晕厥，轻者发作时患者面色苍白、出汗、恶心、呕吐，意识正常；重者意识障碍、抽搐、尿失禁等。 发作诱因常为劳累、运动、紧张、兴奋、焦虑、噩梦等。 如LQT1和LQT590%的症状发生在运动和情绪激动时； LQT390%的心源性猝死发生在睡眠时； LQT2症状的出现几乎在运动、情绪激动、熟睡与唤醒之间 发作间期可无症状，但也可发生猝死。
心电图	Q-T间期延长，Q-Tc≥0.47秒（女Q-Tc≥0.48秒），个别人休息时Q-T间期正常，活动后延长； T波形态易变，T波宽大可有切迹、高尖，或双向或倒置，常伴异常U波； 在晕厥、抽搐发作时，心电图常能描记到室速、室颤或停搏。
遗传性LQTS治疗	减少活动，注意休息、避免劳累和过度紧张、惊吓等； 避免使用延长间期的药物； 药物治疗：首选β-受体阻滞剂，普萘洛尔（心得安）； 起搏器治疗：睡眠-心动过缓诱发晕厥者应安装起搏器； 药物治疗无效者，可行左侧星状神经节阻滞或切除术（LCSD），术后仍用普萘洛尔维持； 埋植式心脏复律-除颤器（ICD）：上述治疗无效或反复晕厥发作和心脏停搏复苏后可植入ICD。
获得性LQTS治疗	纠正或解除诱因，包括药物诱发及电解质紊乱等因素； 药物治疗：发生尖端扭转性室速者，以0.05～0.5μg/（kg·min）的异丙基肾上腺素静脉滴注，也可用阿托品；若有严重心动过缓，可考虑安装心脏起搏器； 禁用IA、IC及III类抗心律失常药可试用IB类药； 静脉补钾、补镁； 持续发作者，以直流电击终止发作。

　　八、预激综合征

　　1.概述

　　又称W-P-W综合征，为异常房室旁道传导使心房激动提前到达心室。

　　James束

　　Ken束

　　Mahaim纤维