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2020年儿科主治医师考试第六章章节要点:克罗恩病和溃疡性结肠炎

来源 :中华考试网 2019-08-27

克罗恩病和溃疡性结肠炎

  一、克罗恩病

  1.概念:多见于青年,原因未明,以肉芽肿性炎症病变为特征,合并纤维化和黏膜溃疡,可侵袭胃肠道任何部位,并可在胃肠道外形成转移病灶。

  2.病因:遗传/感染/自身免疫/其他因素(精神或神经因素)。

  3.临床表现

  腹痛

  腹泻和其他消化道症状

  全身症状

  肠外表现

  并发症

腹痛

最常见;绞痛或痉挛性锐痛
多见于脐周或右下腹
疼痛阵发,进餐及活动后加重,排便排气后减轻,重者夜间痛醒

腹泻和其他消化道症状

60%左右有腹泻以及排便规律改变
稀便、软便、水样便、便血以及黏液血便
大便每日数次至十数次,或呈腹泻便秘交替 
腹泻因进食和精神因素加重,可伴里急后重,常因便意夜醒
病变侵及上消化道及合并肠狭窄时可有恶心呕吐和厌食

全身症状

50%左右有发热,多为中低热,热型不规律
病程长者有营养不良,导致体重下降,生长发育停滞,如骨龄落后,青春期延迟等
部分患儿有肛裂,肛周瘘道和脓肿 

肠外表现

①关节症状:20%可有关节症状,包括关节炎和关节痛,关节滑膜肉芽肿。少数合并强直性脊柱炎
②肌肉和骨骼:肌痛,骨质疏松等
③口腔:口腔溃疡,糜烂,黏膜肉芽肿等 
④眼:10%合并虹膜炎,巩膜炎
⑤血管病变:血液呈高凝状态
⑥皮肤:结节性红斑,坏疽性脓皮病,以及肉芽肿性皮炎
⑦肝胆管:脂肪肝,胆管炎,慢性肝炎等

并发症

①消化道出血
②消化道梗阻
③消化道穿孔
④腹腔内以及肛周脓肿,瘘道形成
⑤营养不良和生长发育迟缓

  4.诊断:临床表现+X线造影+消化道内镜+肠黏膜病理,

  需要除外特异性肠炎,消化性溃疡病和溃疡性结肠炎。

实验室检查

CD和UC的病人外周血均显示白细胞升高,血红蛋白降低,血小板升高,急性炎症指标(常用CRP,ESR,血清黏蛋白)升高。抗酵母麦酒抗体(ASCAs)对CD特异性95~100%

消化道气钡造影

CD病变涉及全消化道,受累肠管显示黏膜粗糙、肠管僵直、节段性狭窄,呈“线样”征;病变呈跳跃分布,显示深大纵行的龛影,部分患儿有铺路石样充盈缺损,有时可有内瘘

内镜检査

非连续性炎性改变,即病变呈跳跃式分布。
黏膜充血水肿,变脆,易出血。
黏膜下淋巴滤泡增生使黏膜隆起,呈鹅卵石样改变。
严重时表面黏膜坏死,形成与淋巴滤泡走行一致的纵行椭圆形小溃疡

组织
病理

成人可见裂隙性溃疡,上皮样肉芽肿,肠壁全层炎症。
活检仅见淋巴组织增生,慢性炎症反应,未见到典型的肉芽肿

  5.治疗:控制症状,避免并发症,减少复发,促进正常生长发育。

  药物治疗

  水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP):适用于轻中度活动期患儿。副作用:肝肾损害,溶血,粒细胞减少和男孩性腺损害等副作用。

  类固醇皮质激素:抗炎、抗毒、免疫抑制。SASP疗效不佳、重症以及有严重合并症者考虑应用。足量应用,病情缓解(1~2个月)逐渐减量,先快后慢。

  鹅卵石样肉芽路

  听着CD喝小酒

  肠外观众腹痛多

  激素吡啶做治疗

  二、溃疡性结肠炎

  1.概念:UC是一种病因未明,好发与儿童和青少年期,累及结肠黏膜和黏膜下层的非特异性炎症。

  2.病因:自身免疫性疾病/感染学说/遗传素质/精神心理因素/饮食过敏学说。

  3.临床表现

  本病轻重不一,临床表现多样,起病可缓渐或突发。本症可分为轻、中及重型。

轻型

①体温一般正常
②腹泻<4次/天,不含或含少量血,无贫血或轻度贫血
③病变仅限于直肠和乙状结肠

重型

①腹泻>6次/天,血量多,发热
②血色素≤75g/L,血浆白蛋白<30g/L
③病变广泛多为全结肠型

中型

介于轻型和重型之间

胃肠道症状和体征

①腹泻伴黏液脓血便
②可有恶心和呕吐
③轻症可无体征或仅有左下腹疼痛
④重者有腹部膨隆,弥漫压痛和腹膜刺激征

肠道外表现

①1/3出现发热
②关节炎是最常见肠外表现
③还可有强直性脊柱炎,结节性红斑,多发性脓肿,肝胆疾病,虹膜炎
④部分存在营养障碍和生长发育迟缓

并发症

①中毒性巨结肠
②消化道大出血
③结肠穿孔
④结肠狭窄
⑤结肠癌
⑥偶发肛周脓肿和瘘管

  4.诊断:自身免疫+炎症+黏液脓血便。

  (黏液脓血中国结)

  实验室检查

  大量红、白细胞,多次培养细菌阴性

  外周血白细胞升高,血红蛋白降低,血小板升高,急性炎症反应物升高

  抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA)特异性强

  X线检查

  典型病例黏膜呈毛刷状、锯齿状改变以及大小不等的龛影

  慢性持续型有炎性息肉,呈颗粒充盈缺损,结肠袋消失,肠管僵硬,缩短呈铅管征,肠腔狭窄

  纤维结肠镜

  可见黏膜充血、水肿、质脆、易出血,呈颗粒感,可见点状糜烂

  典型者有各段结肠连续散在分布疱疹,破溃后呈“火山口”样

  病变以直肠和乙状结肠为重

  显微镜下病理改变

  结肠黏膜呈非特异性炎症改变

  活动期杯状细胞减少,腺上皮增生,隐窝脓肿形成

  鉴别诊断

  结肠感染性炎症

  克罗恩病

  肠道出血性疾病

  缺血性和放射性结肠炎

  5.治疗

  一般治疗

  ·休息,避免精神紧张

  ·饮食原则易消化,少纤维,富营养

  药物治疗

  ·水杨酸偶氮磺胺吡啶

  ·皮质类固醇激素

  ·免疫抑制剂

  ·抗生素

  外科治疗

  ·手术适应证包括病情顽固保守治疗无效,癌变,大出血,肠穿孔,脓肿,肠梗阻,生长停滞及中毒性巨结肠

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