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2020年儿科主治医师考试第四章考点辅导:新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血

来源 :中华考试网 2019-07-16

 新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血

  1.新生儿缺氧缺血性脑病

  (1)病因

围生期

窒息
分娩过程中或出生时

新生儿疾病

缺血缺氧
呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征、严重肺炎、心搏骤停、心力衰竭、休克等

  (2)发病机制

脑血流改变

血流重新分布;压力被动性脑血流

脑组织生化代谢改变

低血糖和代谢性酸中毒
ATP产生减少、降解;兴奋性氨基酸异常释放

神经病理学改变

足月儿:皮质梗死及深部灰质核坏死
早产儿:脑室周围出血和脑室内出血

  (3)临床表现

 

轻度

中度

重度

出现时间

出生24小时内

24~72小时

出生~72小时

精神状态

过度兴奋,易激惹

嗜睡,反应迟钝

神志不清

肌张力

正常或增高

降低

松软

拥抱/吸吮反射

稍活跃

减弱

消失

惊厥

常有

反复发生

呼吸

规则

可能不规则

不规则

瞳孔

无改变

可能缩小

不对称

脑电图

正常

低电压

暴发抑制

预后

可存在后遗症

常有后遗症

  (4)诊断

窒息诊断

①胎心减慢<100次/分,晚期减速;
②羊水Ⅲ度污染;
③Apgar评分1分钟<3分,特别是5分钟<6分;
④出生时或生后需气管插管,或正压通气复苏;
⑤出生时脐动脉血pH<7.00,出生后1小时动脉血pH<7.00,或BE<-14mmol/L

临床诊断

意识障碍;兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷;肌张力与原始反射变化;常有惊厥;存在脑干功能异常,尿潴留及多脏器功能障碍

除外疾病

①非窒息所致的缺血性脑损伤(脑梗死,新生儿卒中)②遗传代谢性脑病;③先天性中枢神经系统感染;④先天性脑发育异常;⑤低血糖脑病;⑥产伤性颅内出血等

辅助检查

MRI对诊断有重要意义;
脑脊液CK-BB、NSE、S-100蛋白;EEG等

  (5)预防

孕期

孕期保健;
高危妊娠产时胎心监护

分娩

胎头娩出后应立即挤净口、鼻内黏液;
出生后立即吸净婴儿口、鼻咽分泌物;
出生后让患儿侧卧,头稍抬高,少扰动

  (6)治疗:关键在于早期维持血糖、血气、血循环正常。

支持疗法

① 氧,保证氧分压在50-70mmHg;②纠正酸中毒;③纠正低血糖;④纠正低血压;⑤控制液量

控制惊厥

首选苯巴比妥钠
高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮

治疗脑水肿

颅内高压:呋塞米或甘露醇

  2. 颅内出血

  2.新生儿颅内出血

  (1)分类

足月儿

硬膜外出血(EDH)、硬膜下出血(SDH)
常由机械性创伤所致

早产儿

脑室管膜下生发基质及脑室周围出血(SEH,PVH)、脑室内出血(IVH)

  (2)发病机制

足月儿

缺氧、缺血;高位产钳等产伤性颅内出血

早产儿

①波动性脑血流
②脑血流增加发生在脑血流调节破坏的早产儿
③产道分娩、产钳助产、不适当高PEEP机械通气等
④感染、窒息等原因常伴有出凝血功能的异常
⑤脑血流的下降

  (3)临床表现

意识

激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等

眼症状

凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等

颅内压增高

脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等

呼吸

增快或缓慢、不规则或呼吸暂停

肌张力

早期增高,以后减低

瞳孔

两侧不对称,对光反应不良,固定和散大

其他

无原因可解释的黄疸和贫血

  (4)诊断

  头部超声学、CT或MRI的检查是诊断颅内出血的最主要手段。

头部超声学

SHE-IVH、PVH及部分的小脑出血

MRI

准确定位,并可明确有无明显的脑实质受累

MRA

疑似脑血管畸形者

CT

早期快速诊断颅内出血

  SHE-IVH分级

  CT分级

  ·Ⅰ级:生发基质区出血

  ·Ⅱ级:生发基质区出血,伴脑室少量出血

  ·Ⅲ级:脑室内出血,伴明显脑室扩张

  ·Ⅳ级:脑室内出血、扩张伴脑实质受累

  超声分级

  ·小于侧脑室10%

  ·脑室内出血10~50%

  ·脑室内出血>50%,有明显的脑室扩张

  ·脑室周围异常回声(出血或出血性梗死)

  (5)治疗

支持疗法

①供氧;②纠正酸中毒;③纠正低血糖
④纠正低血压;⑤控制液量

控制惊厥

首选苯巴比妥钠
高胆红素血症患儿尤须慎用地西泮

降低颅内压

地塞米松或甘露醇

止血药

维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络等

硬脑膜穿刺

每日1次,每次抽出量不超过15ml

出血后脑积水

脑室穿刺引流

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