2020年儿科主治医师考试第四章考点辅导：新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血
来源 :中华考试网 2019-07-16
中新生儿缺氧缺血性脑病与颅内出血
1.新生儿缺氧缺血性脑病
(1)病因
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围生期 |
窒息 |
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新生儿疾病 |
缺血缺氧 |
(2)发病机制
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脑血流改变 |
血流重新分布；压力被动性脑血流 |
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脑组织生化代谢改变 |
低血糖和代谢性酸中毒 |
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神经病理学改变 |
足月儿：皮质梗死及深部灰质核坏死 |
(3)临床表现
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轻度 |
中度 |
重度 |
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出现时间 |
出生24小时内 |
24～72小时 |
出生～72小时 |
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精神状态 |
过度兴奋，易激惹 |
嗜睡，反应迟钝 |
神志不清 |
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肌张力 |
正常或增高 |
降低 |
松软 |
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拥抱/吸吮反射 |
稍活跃 |
减弱 |
消失 |
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惊厥 |
无 |
常有 |
反复发生 |
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呼吸 |
规则 |
可能不规则 |
不规则 |
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瞳孔 |
无改变 |
可能缩小 |
不对称 |
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脑电图 |
正常 |
低电压 |
暴发抑制 |
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预后 |
好 |
可存在后遗症 |
常有后遗症 |
(4)诊断
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窒息诊断 |
①胎心减慢＜100次/分，晚期减速； |
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临床诊断 |
意识障碍；兴奋激惹-嗜睡-反应迟钝-昏迷；肌张力与原始反射变化；常有惊厥；存在脑干功能异常，尿潴留及多脏器功能障碍 |
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除外疾病 |
①非窒息所致的缺血性脑损伤（脑梗死，新生儿卒中）②遗传代谢性脑病；③先天性中枢神经系统感染；④先天性脑发育异常；⑤低血糖脑病；⑥产伤性颅内出血等 |
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辅助检查 |
MRI对诊断有重要意义； |
(5)预防
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孕期 |
孕期保健； |
|
分娩 |
胎头娩出后应立即挤净口、鼻内黏液； |
(6)治疗：关键在于早期维持血糖、血气、血循环正常。
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支持疗法 |
① 氧，保证氧分压在50-70mmHg；②纠正酸中毒；③纠正低血糖；④纠正低血压；⑤控制液量 |
|
控制惊厥 |
首选苯巴比妥钠 |
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治疗脑水肿 |
颅内高压：呋塞米或甘露醇 |
2. 颅内出血
2.新生儿颅内出血
(1)分类
|
足月儿 |
硬膜外出血（EDH）、硬膜下出血（SDH） |
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早产儿 |
脑室管膜下生发基质及脑室周围出血（SEH，PVH）、脑室内出血（IVH） |
(2)发病机制
|
足月儿 |
缺氧、缺血；高位产钳等产伤性颅内出血 |
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早产儿 |
①波动性脑血流 |
(3)临床表现
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意识 |
激惹、过度兴奋、淡漠、嗜睡、昏迷等 |
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眼症状 |
凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等 |
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颅内压增高 |
脑性尖叫、前囟隆起、角弓反张、惊厥等 |
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呼吸 |
增快或缓慢、不规则或呼吸暂停 |
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肌张力 |
早期增高，以后减低 |
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瞳孔 |
两侧不对称，对光反应不良，固定和散大 |
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其他 |
无原因可解释的黄疸和贫血 |
(4)诊断
头部超声学、CT或MRI的检查是诊断颅内出血的最主要手段。
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头部超声学 |
SHE-IVH、PVH及部分的小脑出血 |
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MRI |
准确定位，并可明确有无明显的脑实质受累 |
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MRA |
疑似脑血管畸形者 |
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CT |
早期快速诊断颅内出血 |
SHE-IVH分级
CT分级
·Ⅰ级：生发基质区出血
·Ⅱ级：生发基质区出血，伴脑室少量出血
·Ⅲ级：脑室内出血，伴明显脑室扩张
·Ⅳ级：脑室内出血、扩张伴脑实质受累
超声分级
·小于侧脑室10%
·脑室内出血10～50%
·脑室内出血>50%，有明显的脑室扩张
·脑室周围异常回声(出血或出血性梗死)
(5)治疗
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支持疗法 |
①供氧；②纠正酸中毒；③纠正低血糖 |
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控制惊厥 |
首选苯巴比妥钠 |
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降低颅内压 |
地塞米松或甘露醇 |
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止血药 |
维生素K1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络等 |
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硬脑膜穿刺 |
每日1次，每次抽出量不超过15ml |
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出血后脑积水 |
脑室穿刺引流 |
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