2020年儿科主治医师考试第三章复习讲义：咯血
来源 :中华考试网 2019-06-19
中咯血
1.定义：喉部以下气管、支气管或肺组织出血经口腔咯出。
2.病因：
|
气管、支气管疾病 |
气管、支气管炎症、扩张、肿瘤 |
|
肺部疾病 |
新生儿肺出血、肺部感染性疾病、肺部非感染性疾病等 |
|
心血管、肺循环病变 |
肺淤血、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘等 |
|
伴全身出血倾向的疾病 |
新生儿自然出血、血液病、急性传染病、肾脏病、结缔组织病等 |
|
物理、化学因素刺激 |
放射性肺炎、异物吸入、胸部外伤、化学物质等 |
3.临床表现
|
咯血 |
泡沫状、血丝、铁锈样或鲜血块 |
|
排血 |
消化道排出，亦可从鼻腔溢出或涌出 |
|
不易察觉者 |
间接出血指征：面色苍白、乏力、脉弱而速等 |
咯血
1.定义：喉部以下气管、支气管或肺组织出血经口腔咯出。
2.病因：
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气管、支气管疾病 |
气管、支气管炎症、扩张、肿瘤 |
|
肺部疾病 |
新生儿肺出血、肺部感染性疾病、肺部非感染性疾病等 |
|
心血管、肺循环病变 |
肺淤血、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘等 |
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伴全身出血倾向的疾病 |
新生儿自然出血、血液病、急性传染病、肾脏病、结缔组织病等 |
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物理、化学因素刺激 |
放射性肺炎、异物吸入、胸部外伤、化学物质等 |
3.临床表现
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咯血 |
泡沫状、血丝、铁锈样或鲜血块 |
|
排血 |
消化道排出，亦可从鼻腔溢出或涌出 |
|
不易察觉者 |
间接出血指征：面色苍白、乏力、脉弱而速等 |
|
Ⅰ度咯血 |
痰中带血，失血量少于有效循环血量5% |
外周血红细胞计数及血红蛋白值无明显变化 |
|
Ⅱ度咯血 |
一次或反复加重咯血，失血量为有效循环血量5～10% |
外周红细胞计数及血红蛋白值下降10～20% |
|
Ⅲ度咯血 |
大口咯血、口鼻喷血，失血量大于有效循环血量15% |
血压下降、外周红细胞计数及血红蛋白值降低20%以上 |
4.诊断及鉴别诊断
|
诊断 | |
|
病史 |
年龄、程度、咯血量、伴随症状，既往史、个人史、家族史 |
|
体格检查 |
胸部检查，营养发育、其他出血现象、血压及心率等 |
|
实验室 |
痰液检查、血常规、特殊检查 |
|
肺活组织 |
肺组织作病理检查 |
|
实验室及辅助检查 | |
|
痰液 |
婴幼儿可取胃液作检查 |
|
血常规 |
白细胞计数和分类对判断化脓性感染有重要意义 |
|
特殊检查 |
影像学检查；放射性同位素肺灌注扫描；超声 |
鉴别诊断：咯血与呕血。患呼吸道或者心血管系统疾病者，咯血可能性较大;患消化道疾病者呕血可能性较大。
5.儿科常见咯血疾病
|
支气管扩张症 |
高分辨率CT可以作为诊断方式 |
|
肺炎 |
大叶性肺炎、支气管肺炎、肺部真菌病 |
|
肺结核 |
结核杆菌培养对确诊极为重要 |
|
肺脓肿 |
结合实验室及辅助检查 |
|
特发性肺含铁血黄素沉着症 |
3～5岁，含铁血黄素细胞为主要依据、肺穿刺能明确诊断 |
|
肺出血-肾炎综合征 |
咯血、肺浸润、低色素贫血、肾小球肾炎伴肾功能不全 |
|
肺栓塞 |
肺灌注扫描有诊断价值 |
|
肺动静脉瘘 |
先天性肺血管畸形，肺动脉造影 |
|
异物吸入 |
常见，心影反常大小，肺不张 |
(1)支气管扩张症：咳嗽迁延不愈病史，咳嗽与变换体位有关，咳痰量多，部分儿童有咯血。高分辨率CT可以作为诊断方式。
(2)肺炎：
大叶性肺炎：肺炎双球菌多见，典型病例有发热、咳嗽、胸痛、咳黏液痰或铁锈色痰。金葡菌引起的肺炎，易形成空洞。
支气管肺炎：发热咳嗽、憋喘、咳痰、偶见痰中带血。
肺部真菌病：发热、咳嗽、胶冻样黏液痰。
(3)肺结核：痰液涂片查抗酸杆菌，痰液或胃液送结核杆菌培养对确诊极为重要。
(4)肺脓肿：起病急，热型不定，咳黏痰、脓痰或血痰。纤维支气管镜检查、肺活检、分泌物的细菌学检查与结核及肿瘤鉴别。
(5)特发性肺含铁血黄素沉着症：小儿为主。3～5岁发病，复发性或慢性咳嗽、咯血、气促、喘鸣，同时伴明显贫血，约50%病例有肝脾大。咯血是本病最具诊断价值的症状。痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。肺穿刺能明确诊断。
(6)肺出血-肾炎综合征：咯血、肺浸润、低色素贫血、肾小球肾炎伴肾功能不全。X线胸片弥漫絮状阴影，肾功能进行性恶化。
(7)肺栓塞：仅有半数病例出现症状，轻症患儿可无症状，重者猝死，肺灌注扫描有诊断价值。
(8)肺动静脉瘘：先天性肺血管畸形，X线胸片，肺动脉造影。
(9)异物吸入：胸透见纵隔摆动，心影反常大小;异物阻塞支气管时，可形成肺不张。表现为慢性咳嗽、咯血伴阵发性喘憋。
6.治疗：对症治疗+病因治疗
|
对症治疗：Ⅰ度咯血无需特殊处理，Ⅱ度以上咯血紧急处理 | |
|
体位 |
半卧位；大咯血：头低足高位 |
|
镇静 |
苯巴比妥，慎用可待因 |
|
止血药物 |
Ⅰ、Ⅱ度安络血、止血敏、Vit K；Ⅲ度垂体后叶素 |
|
呼吸道通畅 |
必要时用气管插管 |
|
手术止血 |
支气管镜下止血 |
|
病因治疗 | |
|
药物治疗 |
抗菌、驱虫药物治疗 |
|
手术治疗 |
支气管镜下取异物 |
Ⅰ度咯血
痰中带血，失血量少于有效循环血量5%
外周血红细胞计数及血红蛋白值无明显变化
Ⅱ度咯血
一次或反复加重咯血，失血量为有效循环血量5～10%
外周红细胞计数及血红蛋白值下降10～20%
Ⅲ度咯血
大口咯血、口鼻喷血，失血量大于有效循环血量15%
血压下降、外周红细胞计数及血红蛋白值降低20%以上
4.诊断及鉴别诊断
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诊断 | |
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病史 |
年龄、程度、咯血量、伴随症状，既往史、个人史、家族史 |
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体格检查 |
胸部检查，营养发育、其他出血现象、血压及心率等 |
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实验室 |
痰液检查、血常规、特殊检查 |
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肺活组织 |
肺组织作病理检查 |
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实验室及辅助检查 | |
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痰液 |
婴幼儿可取胃液作检查 |
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血常规 |
白细胞计数和分类对判断化脓性感染有重要意义 |
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特殊检查 |
影像学检查；放射性同位素肺灌注扫描；超声 |
鉴别诊断：咯血与呕血。患呼吸道或者心血管系统疾病者，咯血可能性较大;患消化道疾病者呕血可能性较大。
5.儿科常见咯血疾病
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支气管扩张症 |
高分辨率CT可以作为诊断方式 |
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肺炎 |
大叶性肺炎、支气管肺炎、肺部真菌病 |
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肺结核 |
结核杆菌培养对确诊极为重要 |
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肺脓肿 |
结合实验室及辅助检查 |
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特发性肺含铁血黄素沉着症 |
3～5岁，含铁血黄素细胞为主要依据、肺穿刺能明确诊断 |
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肺出血-肾炎综合征 |
咯血、肺浸润、低色素贫血、肾小球肾炎伴肾功能不全 |
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肺栓塞 |
肺灌注扫描有诊断价值 |
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肺动静脉瘘 |
先天性肺血管畸形，肺动脉造影 |
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异物吸入 |
常见，心影反常大小，肺不张 |
(1)支气管扩张症：咳嗽迁延不愈病史，咳嗽与变换体位有关，咳痰量多，部分儿童有咯血。高分辨率CT可以作为诊断方式。
(2)肺炎：
大叶性肺炎：肺炎双球菌多见，典型病例有发热、咳嗽、胸痛、咳黏液痰或铁锈色痰。金葡菌引起的肺炎，易形成空洞。
支气管肺炎：发热咳嗽、憋喘、咳痰、偶见痰中带血。
肺部真菌病：发热、咳嗽、胶冻样黏液痰。
(3)肺结核：痰液涂片查抗酸杆菌，痰液或胃液送结核杆菌培养对确诊极为重要。
(4)肺脓肿：起病急，热型不定，咳黏痰、脓痰或血痰。纤维支气管镜检查、肺活检、分泌物的细菌学检查与结核及肿瘤鉴别。
(5)特发性肺含铁血黄素沉着症：小儿为主。3～5岁发病，复发性或慢性咳嗽、咯血、气促、喘鸣，同时伴明显贫血，约50%病例有肝脾大。咯血是本病最具诊断价值的症状。痰或胃液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。肺穿刺能明确诊断。
(6)肺出血-肾炎综合征：咯血、肺浸润、低色素贫血、肾小球肾炎伴肾功能不全。X线胸片弥漫絮状阴影，肾功能进行性恶化。
(7)肺栓塞：仅有半数病例出现症状，轻症患儿可无症状，重者猝死，肺灌注扫描有诊断价值。
(8)肺动静脉瘘：先天性肺血管畸形，X线胸片，肺动脉造影。
(9)异物吸入：胸透见纵隔摆动，心影反常大小;异物阻塞支气管时，可形成肺不张。表现为慢性咳嗽、咯血伴阵发性喘憋。
6.治疗：对症治疗+病因治疗
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对症治疗：Ⅰ度咯血无需特殊处理，Ⅱ度以上咯血紧急处理 | |
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体位 |
半卧位；大咯血：头低足高位 |
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镇静 |
苯巴比妥，慎用可待因 |
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止血药物 |
Ⅰ、Ⅱ度安络血、止血敏、Vit K；Ⅲ度垂体后叶素 |
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呼吸道通畅 |
必要时用气管插管 |
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手术止血 |
支气管镜下止血 |
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病因治疗 | |
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药物治疗 |
抗菌、驱虫药物治疗 |
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手术治疗 |
支气管镜下取异物 |
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