参考答案：

1.收集糖尿病社区的信息，并进行筛查，确诊高危人群和患者。

筛检方法有问卷调查和体检，体检筛检项目包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT）;空腹血糖 （FPG）;指尖血血糖三种。

2.对糖尿病管理目标在进行健康风险评估和疾病危险分层后，将糖尿病患者分为常规管理 和强化管理两类人群。

将血糖水平平稳，无并发症或并发症稳定和不愿参加强化管理者分到常规管理组。

将血糖控制差，已有早期并发症；自我管理能力差；妊娠和1型糖尿病等特殊患者和个人 积极性高者分到强化管理组。

3.对糖尿病患者和高危人群进行生活方式指导和干预。

按照已制定好的干预计划执行：采用糖尿病教育、糖尿病随访管理与患者自我管理相结合， 糖尿病药物治疗与非药物治疗相结合的策略。

主要内容是糖尿病教育、患者自我管理、糖尿病药物治疗、糖尿病非药物治疗、糖尿病随 访管理等。

（1）糖尿病教育

糖尿病教育包括教育干预的形式:糖尿病教育课堂;糖尿病教育小组;个体化糖尿病指导等。 教育干预的执行者：最好是团队式，应包括全科医师、专科医师、健康管理师和护士，有条件 时还可以增加糖尿病并发症诊治的相关医师，如心血管科医师、眼科医师、肾内科医师、神经 科医师等。群体糖尿病教育干预的目的包括：提高识别自身糖尿病危险因素的能力；提高对糖 尿病及其并发症防治知识和技能。群体糖尿病教育干预的方法包括:制定相应的健康教育方案； 利用社区门诊、随访、对个体进行危险因素评估和生活方式指导。

（2）患者自我管理指导的内容

1）培养和建立对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念。

2）提高治疗和随访管理依从性能力。

3）了解糖尿病目前的治疗方案和随访管理计划的内容及重要性。

4）了解糖尿病药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项。

5）了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项。

6）了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义。

7）了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，能够根据病情和需求的具体情况，恰当 选择医疗机构等。

8）了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力。

9）掌握糖尿病及其并发症的病因、发展、危险因素的知识。

10）掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。

II ）掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和处理方法。

12）糖尿病患者外出旅行注意事项等。

（3）糖尿病患者的非药物治疗的主要内容

糖尿病患者的非药物治疗的主要内容包括：糖尿病自我监测、膳食治疗、运动治疗3项关 键内容。

1）患者自我监测。糖尿病患者自我监测是指导血糖控制达标的非常重要的措施，对患者

有较高的要求，必须有健康管理师的具体指导。糖尿病患者自我监测的内容包括血糖、体重、 血压、尿糖、尿中酮体和戒烟监测。其中体重控制不提倡短期内大幅度降低，速度应控制在每 年减体重的5 ~ 10%。对难以减重的，要力求不增加体重。对于糖尿病患者血压的监测，应保 持降至130/80mmHg以下。糖尿病患者血糖自我监测最理想的方法是采用指尖毛细血管血，若 受监测条件的限制，亦可采用尿糖或定性尿糖监测，尿糖控制的目标是任何时间均应为阴性， 但老年人和孕妇尿糖监测没有意义。血糖自我监测适合于所有糖尿病患者，其中对注射胰岛素 或孕妇糖尿病患者必须严格进行血糖自我监测。糖尿病患者血糖自我监测的时间为：①餐前 血糖检测是血糖首要的监测，即使有低血糖风险者也应监测。②餐后2小时血糖检测适用于 空腹血糖已得到良好控制但未能血糖达标者。③睡前血糖检测适用于注射胰岛素的患者。④ 夜间血糖检测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。⑤出现低血糖症状时。 ⑥剧烈运动前后。糖尿病患者血糖自我监测的频率为：①血糖控制差或病情重者每天4 ~ 7次。

② 使用胰岛素治疗者每天至少5次。

2）膳食治疗的要点是：①要特别强调控制总能量的摄入、食盐和动物性脂肪的摄入。② 膳食要平衡：脂肪能量占总能量的20% ~ 30%。碳水化合物占55% ~ 65%,蛋白质占15%。

③ 饮食少量多餐、清淡、少盐、多样。④通过食物交换份方法合理搭配食谱；并要求根据患者 病情和个人特点制定个体化膳食处方。食物交换份是指能产生90卡热量的食物重量叫做一个 交换份，食物交换份将食物分为谷薯类、蔬菜/水果类、瘦肉/鱼/蛋类、豆乳类、油脂类五大类。 同类食物可以按份交换，营养价值基本相等。⑤对于超重或肥胖的糖尿病患者，建议做到每天 少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的食用油量不超过500g。

3）运动治疗的要点是：强调经常性、个性化、适宜强度。根据患者病情和身体状况，制 定个体化的运动处方。①运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、上楼、骑自行车、游泳等 不剧烈的有氧运动。使全身肌肉都能得到锻炼。对于活动能力低下的老年患者可采用肢体按摩。 ②运动频率和持续时间，每周运动至少5天，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重的 目的。③运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平。一般为中等强度。目标心率 为个人最大心率的50% ~ 75%。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位。一个运动单位相当 于消耗80卡热量。（参考运动单位交换表）

运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾；循序渐进，持之以恒，防止运动损伤和意外。强 调运动的规律性和安全性。

4.对糖尿病患者实施分类管理随访。

将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类人群。分类和各类人群干预的随访频率见三级 教材P100页表。

5.进行糖尿病健康管理过程和效果评估。内容包括：

（1）人群糖尿病患病知晓率；人群糖尿病防治知识知晓率。

（2）血糖达标与未达标的比例。

（3）心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病足、视网膜病变等并发症的发生、 致残和死亡情况。

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涉及考点

健康管理师一级考试大纲

企业健康与绩效管理