一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 结石分三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。X线平片只有混合性结石显影，前两者不显影。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 静脉胆囊造影，通过X线检查对胆囊、胆道进行静脉造影检查，是将造影剂由静脉注入，经肝脏分泌至胆道而使其显影的造影方法，其可了解胆道的形态、位置，以及胆道的异常情况等。因胆囊疾病最常应用的检查是B超，更为方便，操作安全。所以静脉胆囊造影可多用于胆管疾病可疑者。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区;胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆囊的底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区;胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。乏特(Vater)壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊的底、体、颈，颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。胆囊管起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区;胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。乏特(Vater)壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹。Oddi括约肌：壶腹周围括约肌。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。胆囊动脉约85%源自肝右动脉，少部分变异者可源自肝左动脉、肝固有动脉甚至胃十二指肠动脉。正常胆囊动脉从肝右动脉发出后，从肝管后方到达胆囊颈部左缘，然后再分为深浅两支，分别供应深处的肝床面及浅处的游离面。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胆囊动脉74.4%～87%起源于右肝动脉，7%～20.5%起源于肝总或肝左动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉。

　　胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Oddi括约肌由4部分构成：胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌、中间纤维，胆总管括约肌和中间纤维可见于所有人，而仅1/3和1/6的人有胰管和壶腹括约肌.

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹腔镜胆囊切除优于开腹胆囊住院时间短、术后疼痛轻、可早期恢复正常活动、腹壁创伤的并发症少，但胆道损伤的风险性并不小。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊结石治疗原则是手术切除病变胆囊，而对于无症状的静止的胆囊结石，一般可不施行手术，随诊观察。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 教材中有如下描述：应该强调，胆囊结石病人的胆汁属于成石性胆汁，其胆囊也属于病理性胆囊，因此，企图保留胆囊的各种治疗方法都缺乏理论基础;其共同的缺点是结石的复发率和再生率很高，应用前途明显受限。经皮经肝胆囊镜取石是先在B超引导下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，待1～2周后开始扩张从皮膨胀到胆囊的肝内窦道，并逐步增粗引流导管至4～5mm。约3～5周后，坚实的窦道已经形成。此时，即可行胆囊胆道镜检查及取石治疗。本方法主要用于高龄及高危胆囊结石病人的取石治疗。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者目前需要判断有无梗阻性黄疸，需要实验检查和影像学检查证实。超声检查未见肝管扩张，提示存在高位胆管梗阻或是并没有存在梗阻。下一步检查可选择PTC、ERCP、MRCP。ERCP较PTC的创伤性小，当无胆管扩张时，ERCP显示胆管的成功率高，并能了解胰腺病变对胆管的影响。选项中提到了MRI，但没有指明是MRCP。MRCP对梗阻性黄疸更具有诊断价值，甚至可替代有创性ERCP检查。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者饮酒后发作右上腹痛，Murphy征阳性，首先考虑急性胆囊炎;因此患者疼痛部位和典型的Murphy征阳性体征，因此排除急性胰腺炎。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性胆囊炎手术适应证

　　1.发病在48~72小时以内者。

　　2.经非手术治疗无效且病情恶化者。

　　3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 一般慢性胆囊炎急性发作，手术时切除胆囊;患者腹痛、高热寒战、黄疸，考虑合并胆总管结石，应探查胆总管并引流。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 淀粉酶增高不明显，因此不支持B。

　　急性胆囊炎不少患者在进油腻晚餐后半夜发病，因高脂饮食能使胆囊加强收缩，而平卧又易于小胆石滑入并嵌顿胆囊管。主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐，但寒战少见，黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满，胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。

　　急性胰腺炎：腹痛，为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重似刀割样。疼痛向背部、胁部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛。

　　恶心、呕吐，为迷走神经被炎性刺激的表现，发作频繁，起初为进入食物胆汁样物，病情进行性加重(或为出血坏死性胰腺炎)，很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。

　　黄疸，急性水肿型胰腺炎出现的较少，约占1/4。黄疸的出现多由于：同时存在胆管结石嵌顿;胆总管开口水肿、痉挛;肿大的胰头压迫胆总管下端;或因病情重笃，因腹腔严重感染而造成肝功能损害。

　　脱水，急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹，呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至10几小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 做这个题目，我们关键抓住题干的右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱，治疗后疼痛加剧，说明效果不佳，有穿孔，坏死的可能，对于这种情况一般已不能直接做切除手术，需要先胆囊造瘘，减轻症状，控制感染，Ⅱ期再切除胆囊。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者胆囊无肿大，提示梗阻部位在胆囊管上段，肝门部胆管癌是指发生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝总管上段的癌，表现为黄疸，肝内胆管扩张，肝外胆管正常，胆囊空虚，肝门部占位病变。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肿大的胆囊在膈肌下，呼吸时膈肌上下运动，从而压迫肿大的胆囊，上下运动。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑为一胆囊结石患者。

　　胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。墨菲征常阳性。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例从临床表现来看应为胆道炎症，排除ABC;

　　但是又不符合急性化脓性胆管炎的表现，排除E;

　　半年数次发作性右上腹疼痛提示胆囊炎，虽经治疗未缓解，反而持续性疼痛加重，右上腹压痛，反跳痛.腹肌紧张考虑胆囊炎进展，炎症渗出，引起腹膜炎，一般考虑坏疽性胆囊炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结合题干描述，题中为胆囊结石，出现黄疸、放射痛等表现，故初步考虑为胆囊结石进入胆总管并堵塞远端。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 题干中说进行性无痛性黄疸，体重减轻应该考虑到癌。库瓦济埃(Courvoisier)征：在中、下段胆管癌。压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。故答案选A。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 下段胆管癌：需行胰十二指肠切除或保留幽门的胰十二指肠切除术。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性化脓性胆囊炎一般无寒战高热表现，如果出现则提示合并胆管感染，所以本题答案最恰当的是肝外胆管结石并胆管炎。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 B超检查可发现胆囊肿大，壁厚，胆石光团及声影，胆汁内沉淀物，胆囊收缩不良。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎典型临床表现夏科五联征即在腹痛，发热，黄疸基础上出现休克和精神症状。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 夏柯三联征是急性化脓性胆管炎的主要表现，主要是由梗阻引起。患者有黄疸。一般只有结石阻塞胆管才会出现黄疸，此题给的信息太少，所以最可能的考虑是：E.结石阻塞的继发性胆管炎。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 首选应该考虑是简便易行又容易诊断。而最有助即最能明确诊断的检查。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胆管切开摘石术及T形管引流适应证

　　1.已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的梗阻性化脓性胆管炎。

　　2.术前有梗阻性黄疸病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5cm)，或扪及胆管内结石。

　　3.胆管穿刺抽出脓性胆汁。

　　4.术中胆管造影发现胆管内充盈缺损或狭窄等病变。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征，提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状

　　治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

　　3急性重型胆管炎，也就是急性梗阻性化脓性胆管炎，治疗上就是切开引流。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是：及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为30～50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～30%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.胆囊切除术的适应证：①胆囊有结石者;②胆囊炎反复，经内科治疗无效者;③无功能胆囊;④诱发胰腺炎者。

　　B.胆囊造口术：胆囊造口术主要应用于一些老年患者，一般情况差，或伴有严重心肺疾病、估计不能耐受切除手术者或急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者。手术是在胆囊底部剪一小口，清除结石或蛔虫等致病因素后放置引流管。目的是采用简单方法引流胆汁，使病人渡过危险期，待病情稳定后，一般于造口术后3个月再做胆囊切除以根治病灶。

　　C.Oddi括约肌切开成形术：经内镜Oddi括约肌切开术适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。

　　D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术的适应证：①胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。②肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。③复发性胆管结石，胆管明显扩大者。④慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。⑤胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。⑥胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。⑦少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　E.胆囊切除加胆总管探查引流术：胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。患者多发小结石，所以行胆囊切除术时，同时探查胆总管，对于多发性小结石的患者，成分高盐性，加上术后切口的瘢痕收缩易再次结石，术后引流的目的是防止手术后再次堵塞。胆总管探查指征：

　　术前：B超、MRCP等提示胆总管内有超过1cm多发结石或肝内胆管有结石，胆总管扩张怀疑胆总管下端有梗阻，但不能明确着，有梗阻性黄疸的临床表现和病史，反复发作胆绞痛、胆管炎，有胰腺炎病史。

　　术中：术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张，术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块，或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚，或发现有胰腺炎表现，或行胆总管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

　　术后倒没有看到有具体的规定。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胆囊切除术适应证：

　　1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。5.胆囊颈部梗阻症。6.胆囊肿瘤。7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝内胆管大量泥沙样结石行胆管空肠Roux-Y吻合术后，一部分病人会胆囊结石而造成二次手术，给治疗带来很大的麻烦，因此一般在从事上面的手术时，把胆囊一起摘掉。

　　⑴胆管空肠roux-y式吻合术在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口⑵双侧狭窄作“y”形切开⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管⑺关闭胆总管的远端⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合⑾胆管与空肠作单层外翻缝合⑿T形管经空肠引出⒀胆管与空肠吻合完毕。

　　适应证1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 因为胆囊穿孔引起脓肿和腹膜炎。所以要造口引流的。利于脓肿的引流。已经穿的那个口根据情况来选择是否修补。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是临床一种危重的急性胆道感染疾病，一旦延误抢救可很快进入休克而死亡，且老年人生理功能低下，机体反应能力差，起病急、病情重、进展快。Reynolds五联症是指急性梗阻性化脓性胆管炎时，病人出现腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制的情况。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 Murphy征(Murphysign)即：墨菲氏征检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深呼吸，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。