答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者出现耳鸣、重听，考虑是链霉素中毒，需要停用该药物。痰菌持续阳性，则为开放性肺结核，提示病变活动程度高，需要选用一线抗结核药，所以，本题选A。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题的答案是B

　　早期肺结核症状不明显，很多患者多在检查胸部X线时候检查出，肺部X线检查是诊断肺结核的重要方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度与周围祖师的关系，病变阴性的伴随影像。痰结核分支杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法，但其首次阳性率低，所以要做多次查痰。所以一般不为早期的诊断方法。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄、阻塞，伴或不伴肺不张均可引起支气管扩张，好发部位于上叶尖后段或下叶背段。

　　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 强化治疗常用的药物是异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇。所以本题考虑选E。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 异烟肼 不良反应有胃肠道症状(如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等);血液系统症状(贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多，引起血痰、咯血、鼻出血、眼底出血等);肝损害(故不选A);过敏(皮疹或其他);内分泌失调(男子女性化乳房、泌乳、月经不调、阳痿等);中枢症状(头痛、失眠、疲倦、记忆力减退、精神兴奋、易怒、欣快感、反射亢进、幻觉、抽搐、排尿困难、昏迷等);周围神经炎(表现为肌肉痉挛、四肢感觉异常、视神经炎、视神经萎缩等)。上述反应大多在大剂量或长期应用时发生。慢乙酰化者较易引起血液系统、内分泌系统和神经精神系统的反应;而快乙酰化者则较易引起肝脏损害。

　　利福平 可致恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、胃痛、腹胀等胃肠道反应，还可致白细胞减少、血小板减少、嗜酸细胞增多、肝功能受损、脱发、头痛、疲倦、蛋白尿、血尿、肌病、心律失常、低血钙等反应。还可引起多种过敏反应，如药物热、皮疹、急性肾功能衰竭、胰腺炎、剥脱性皮炎和休克等，在某些情况下尚可发生溶血性贫血。

　　吡嗪酰胺对肝功能可造成损害，应检查肝功能。孕妇禁用

　　链霉素本品可引起口麻、四肢麻感等一时性的症状，此种症状往往与药品的质量有关。对第八对颅神经有损害作用，可引起前庭功能障碍和听觉丧失。若发现耳有堵塞感或耳鸣，应立即停药。对肾脏有轻度损害作用，可引起蛋白尿、管型尿，一般停药后可恢复，肾功能不全者应慎用。若引起荨麻疹、药物热、关节痛、肌肉痛、粘膜水肿、嗜酸性细胞增多、药物性肺炎、急性喉水肿、血管神经性水肿、接触性皮炎等过敏症状，应及时停药，并对症处理。可引起过敏性出血性紫癜，应即停药，并给予大量维生素C治疗。偶引起过敏性休克。本品应试的阳性率低，与临床上发生过敏反应的符合率也不高，不应过于信赖。

　　乙胺丁醇主要副作用是球后视神经炎，其发生与剂量大小有关(按正常用法，发生率为0.8%)，长期服药易于引起。表现为视敏度降低、辨色力受损、视野缩窄、出现暗点等，停药后可缓慢恢复，也有不能恢复者。用药期间应检查视觉。胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。偶见过敏反应、肝功能损害、下肢麻木、关节炎、粒细胞减少、高尿酸血症、精神症状(幻觉、不安、失眠)等。乙醇中毒者、乳幼儿禁用。糖尿病患者必须在控制糖尿病的基础上方可使用本品。已发生糖尿病性眼底病变者慎用本品，以防眼底病变加重。肾功能不良者减量慎用。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　肺结核治疗效果的评价标准

　　对于痰菌阳性的肺结核病人，在完成预定的疗程，最后2个月连续痰菌阴性，即为阴转治愈。对于痰菌阴性肺结核病人，在完成预定的疗程，痰菌仍然阴性者，为满疗程治愈。对于痰菌连续阴性(或连续阴转)，病变全部吸收或无活动性，空洞闭合达半年以上者;如残留空洞，则需满疗程停药后，痰菌连续阴转达一年以上者，为临床治愈。对于临床治愈的肺结核病人，经2年观察X线无改变，痰菌持续阴性，即为痊愈。 肺结核并发支气管扩张，结核治愈后也会有咯血。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者为痰中带血，可以密切观察，垂体后叶素应用于出血较多的情况。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肺结核患者大咯血时应置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干中问的是抗结核药物应用于儿童和青少年时，药物都有一定的毒副作用，但异烟肼(雷米封)也有肝功能损害和周围神经炎等副作用,但是一般比较小。链霉素容易链霉素有耳毒性和肾毒性，不可不防，导致耳聋。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题干问特别注意，肺结核大咯血抢救时需特别注意的是保持呼吸道通畅。如果呼吸道受阻将直接威胁患者生命安全，应重视。所以首选D。

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 选A。痰菌阴转不仅是抗结核治疗的首要考核目标，而且是控制传播的关键方面。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 继发性肺结核对结核菌有一定抵抗力，容易使病变局限化，容易出现空洞和排菌，故答案选D。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D 结核病初治按强化2个月治疗，巩固4个月治疗，根据治疗疗效可酌情停药。胸膜肥厚粘连提示病灶纤维化，转归良好，没有活动性表现，可以考虑停药。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题选C 严重解和毒性症状用于抑制炎症反应和变态反应，抑菌不能。激素与抗结核药间无协同作用，长期使用有副作用。

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　结核菌素(OT)试验原理是测定机体对结核菌的迟发型超敏反应，以此判断机体有无抗结核免疫力。结核菌素皮肤试验是IV型变态反应最典型，用途最广的实验。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　肺结核活动期，X线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊，空洞形成 。而E病灶密度高，边界清楚 提示病灶钙化，纤维化，提示病变静止。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核菌分型口诀：“人牛非洲鼠”

　　结核菌菌体蛋白：引起皮肤的变态反应-即OT试验阳性

　　类脂质：类脂质当中的蜡质与空洞形成有关，简单记忆：“蜡质-蜡烛-在肺内燃烧-形成空洞和干酪样坏死

　　多糖类：与血清反应、免疫应答相关

　　标准菌株H37RV为人类结核病的主要病原菌

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A.INH 异烟肼(主要副作用是神经毒性和肝毒性)

　　B.RFP 利福平(过敏，胃肠道反应和肝毒性)

　　C.EMB 乙胺丁醇(视神经炎是最重要的毒性反应)

　　D.PAS 对氨基水杨酸(食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等)

　　E.PZA 吡嗪酰胺(高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害)

　　19、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 好发生于双肺锁骨上下，是继发性肺结核的表现，不是原发性肺结核，故A错。

　　原发性肺结核多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。故B错。

　　结核菌是容易血行播散的，故C错误。

　　原发灶及淋巴结是会发生干酪坏死的，故D错。

　　原发型肺结核其实包括肺门淋巴结核及原发综合征，而前者是最多见的，故E答案正确。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 浸润型肺结核结核杆菌多来自原病灶，再感染外源性结核杆菌少见。X线检查可见大小不等的片状、絮状、边缘模糊的阴影，病灶可液化，坏死，形成空洞和支气管播散。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 激素治疗不是常规，只用于中毒症状重的患者。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　最重要的就是最有特异性的，胸膜摩擦音是干性胸膜炎特异体征。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 题干问特别注意，肺结核大咯血抢救时需特别注意的是保持呼吸道通畅。如果呼吸道受阻将直接威胁患者生命安全，应重视。所以首选D。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 痰菌阳性的患者说明排菌，是结核的传染源

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B,请注意题干问的是错误的是

　　题中结素试验(+)，仅有一个+，不能提示为正症感染状态。同时考虑该护士在结核病房工作，应已接受疫菌注射，如感染结核，在不考虑有免疫系统异常的情况下，一般多是强阳性反应。

　　结核菌素试验结果应根据试验的目的的分析，硬结的大小的阳性意义随有关流行病变因素而异。

　　肺结核预防性化疗在内科学上有明确的适应症，主要用于受结核菌感染易发病的高危人群，包括

　　1.涂阳肺结核患者的密切接触者。

　　2.35岁以下结核菌素≥15mm者。

　　3.艾滋病病毒感染者。

　　4.结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺、吸毒，营养不良等及长期应用免疫抑制剂者。

　　5.肺部硬结纤维病灶(无活动性)

　　因此B中护士为免疫正常的人，结素试验(+)，只能提示有过结核菌感染或者种过卡介苗或者有可能有结核感染，因此不需要预防性化疗，而是需要明确诊断

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　现代化疗的目标是杀菌和防止耐药性产生，并最终灭菌，防止和杜绝复发。这些原则概括为早期、联合、规则、适量、全程，其中以联合和规则用药最为重要。 短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌群，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少.

　　28、

　　【正确答案】 C

　　29、

　　【正确答案】 C

　　30、

　　【正确答案】 A

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 异烟肼(主要副作用是神经毒性和肝毒性)

　　利福平(过敏，胃肠道反应和肝毒性)

　　吡嗪酰胺(肝毒性和关节痛)

　　乙胺丁醇(视神经炎是最重要得毒性反应)

　　链霉素(肾毒性和耳毒性)

　　综上所述，正确答案是D。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　题目问的是最可能的是，因此根据患者病史，有糖尿病基础(关键)，症状有半年，无发热，故排除AE，而糖尿病患者好发肺结核，肺上野是结核好发部位，肿瘤一般以团块影多见，因此排除D。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 “治疗2个月胸水吸收”说明治疗是有效的，况且本例还没有达到治疗的疗程，故选原方案继续治疗。基本上每日用药方案是强化2月，巩固4月。有人主张,强化期应至痰菌转阴后开始巩固期治疗。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者痰涂片阳性，因此证明该病人肺结核呈开放性的，经过支气管与外界相通，因此纤支镜可以探及并且可行活组织检查。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 纤维蛋白性胸膜炎，即“干性胸膜炎”，胸膜局部渗出少量纤维蛋白而无胸腔积液。多由肺部炎症蔓延至胸膜所致，多数无症状，少数病人有局限性针刺样痛。查体可有呼吸运动受限，局部压痛，呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据：“胸片示右上肺云雾状阴影”可提示：浸润型肺结核。

　　肺结核的X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高、边缘清晰的斑点、条索取或者结节;浸润性病灶，表现为密度较单，边缘模糊的云雾状阴影;干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等。肺结核病灶通常在肺上部、单侧或双侧，促成时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 此人虽有过肺结核病史，但三次痰结核菌均为阴性及胸片亦未见异常，可排除肺结核病可能，至于病人咯血可能是支气管扩张(结核性支扩)引起出血。针对此类病人，检查上，CT优于其他检查，查有无病灶存在。故选A。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　胸片两肺可见细小等大，均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现，而痰结核菌涂片阳性率比较低，一次阴性，不能排除结核，在临床上要求反复多次送检。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 题干中显示胸片末见异常，就表示大体影像上没有看到渗出影(故不选A),而支气管内膜结核在胸片上一般很难有异常,因此B更加准确

　　11、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据原发综合症，胸片见右上钙化灶.右肺门淋巴结肿大，以及发病年龄16岁(少年)考虑原发型肺结核

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 垂体后叶素禁用于高血压，冠状动脉疾病，心力衰竭，肺原性心脏病，胎位不正，骨盆过窄及产道阻碍者忌用。垂体后叶素收缩血管，增加后负荷。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 垂体后叶素可引起子宫收缩易并发早产，所以答案是A。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片未见活动性结核病变，但痰结核菌两次(+)，考虑病变在支气管了;患者痰涂片阳性，因此证明该病人肺结核呈开放性的，经过支气管与外界相通，因此纤支镜可以探及并且可行活组织检查。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 胸内淋巴结结核也属于原发性肺结核，临床表现为肺门部有肿大淋巴结或纵隔淋巴肿大，结核菌素试验强阳性，且患者有结核中毒症状。故诊断是明确的。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材描述患者为复发,在治疗过程中需要加强抗结核,减少复发,要求药物需要抗A,B两群菌,利福平、异烟肼、是最基本的组合,加用乙胺丁醇可以减少复发。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为年轻男性不是非常支持恶性可能，乏力、体重下降提示结核中毒症状可能，上肺为结核好发部位，双侧颈淋巴结蚕豆大需要考虑淋巴结核，癌性淋巴结多以单侧多见。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 这道题选C

　　胸片两肺可见细小等大，均匀分布的粟粒样阴影是急性血行播散型肺结核的特异性表现,而痰结核菌涂片阳性率比较低,一次阴性,不能排除结核,在临床上要求反复多次送检，而且如果患者病变主要集中在肺实质，而不是在支气管，进一步降低了阳性率。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呼吸运动减弱，语颇减弱，呼吸音减弱是胸腔积液的表现;结合该患者女性，22岁，右侧胸痛、低热、盗汗，考虑可能是结核性胸腔积液。目前诊断肺结核的证据不足。

　　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 典型的肺结核中毒症状帮助诊断。

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 X线表现都是肺结核的典型表现。

　　22、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 低热、咳嗽2个月考虑肺结核中毒表现，痰中带血1周，颈部淋巴结肿大，而原发型肺结核有肺门淋巴结肿大，特征性“哑铃状”X线胸片表现，不符合，结合胸片“云雾状”阴影，所以考虑浸润性肺结核。

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者长期干咳,不规则发热，消瘦、颈部可触及成串淋巴结，右上肺大片密度不均阴影，有空洞形成，此为继发性肺结核中的大叶性肺炎的临床表现。

　　24、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为成人空洞型肺结核。成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,且空洞周围常伴浸润性病变。

　　25、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肺结核治疗过程中出现肝功能损害，ALT升高4倍，食欲缺乏应停药。轻度升高无需停药,可改用2SHE+10HE,明显升高伴症状立即停药。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 异烟肼(主要副作用是神经毒性和肝毒性)

　　利福平(过敏，胃肠道反应和肝毒性)

　　吡嗪酰胺(肝毒性和关节痛)

　　乙胺丁醇(视神经炎是最重要得毒性反应)

　　链霉素(肾毒性和耳毒性)

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者“发热、痰中带血”结合患者胸片表现“肺上野及中野密度较淡浸润影，似有透光区”，白细胞明显增高，综合考虑选A.请您掌握相关肺结核特点的知识。患者有糖尿病，说明抵抗力较弱，容易患结核病。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 痰涂片抗酸染色检查是简单，快速，易行和可靠地方法，但由于非结核分枝杆菌亦可出现阳性结果，因此还需要进行痰培养，痰培养出结核分枝杆菌常作为结核病诊断的金标准。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 有这样一条原则：糖尿病患者在处于感染、创伤、手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激等状态时，应使用短效胰岛素治疗。感染包括了结核。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　<4>、

　　【正确答案】 C

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核的治疗是一个长期、慢性的过程，所以，两周后患者还有上述症状考虑是疗程还未到。并不是选项E。抗结核药量相对不足。该患者的诊断无误，只是疗程未到。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例治疗时间未达疗程，所以应该使用原方案治疗。

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 链霉素不良反应：1.血尿、排尿次数减少或尿量减少、食欲减退、口渴等肾毒性症状，少数可产生血液中尿素氮及肌酐值增高。 2.影响前庭功能时可有步履不稳、眩晕等症状;影响听神经出现听力减退、耳鸣、耳部饱满感。 3.部分患者可出现面部或四肢麻木、针刺感等周围神经炎症状。 4.偶可发生视力减退(视神经炎)，嗜睡、软弱无力、呼吸困难等神经肌肉阻滞症状。 5.偶可出现皮疹、瘙痒、红肿。少数患者停药后仍可发生听力减退、耳鸣、耳部饱满感等耳毒性症状，应引起注意。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

 

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 继发性肺结核好发于上叶尖后端或下叶背段。结核用药应该足量，不应该大量。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为成人空洞型肺结核。成人肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段,且空洞周围常伴浸润性病变。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　<4>、

　　【正确答案】 B

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据低热，乏力等症状，首先考虑结核，故选A。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者为肺脓肿，需进一步明确病原体以调整抗生素治疗，故选D。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸片显示右肺门处阴影增大，纵隔增宽，上叶不张。提示需要考虑中央型肺癌，病变很可能在大气道的管腔内，因此可以通过气管镜取得活检，明确诊断，病变位于肺门处，肺门处有心脏，大血管，容易误伤，题干也没有明确患者病变临近胸壁，故不选择E

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　<4>、

　　【正确答案】 D