A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血pH7.5，CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5，尿pH5.0，PaCO27kPa，血K+ 3.0mmol/L，Na+145mmol/L

　　血pH7.5，碱中毒

　　CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代谢性因素，考虑代谢性碱中毒。

　　血K+ 3.0mmol/L，低钾。

　　考虑是C。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此题的答案是B。

　　内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。胃底曲张静脉内可注射组织胶。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，同时进行内镜治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和(或)黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80-90%。

　　原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：

　　1.多见于中年女性;

　　2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大;

　　3.血清ALP、r-GT等升高;

　　4.血清结合胆红素胆汁酸增高;

　　5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性;

　　6.肝脏活组织病理学检查可确诊。

　　综上所述，本题选C。

　　继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致，故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化(extrahepaticobstructive biliary cirrhosis)。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　患者为肝硬化的患者，自发性腹膜炎是他常见并发症，而且题干中患者发热，提示有感染，支持A、B2个选项，腹水性质为渗出液，自发性腹膜炎白细胞数一般大于500×106/L，以中性粒细胞(多形核细胞)为主，而结核以淋巴细胞为主.

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 A.扩大肝右叶切除术：对于晚期癌症，手术晚矣。

　　B.肝动脉结扎术：单纯的肝动脉结扎术效果不好，相对而言，选择性化疗效果相对好些。

　　C.全身化疗：肝癌化学药物治疗原则上不作为全身化疗。

　　D.肝动脉内抗癌药持续注入法：经肝动脉内抗癌药物持续注入法是治疗：巨块型肝癌及栓塞的主要治疗方法。

　　E.放射疗法：对未经手术而孤寂不能切除者，也可行放疗介入治疗。

　　综合分析，还是D更合适。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。

　　这道题选C

　　题干显示患者有发热,腹水增加,提示有感染,因此最大可能是自发性腹膜炎,而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多,引起肺扩张受限造成的

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液(注：此处曾出过题)，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出5×106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔蛋白积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度(SAAG)有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。

　　2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液;SAAG>11G/L;如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L;常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。

　　3、癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。

　　4、乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出现肝肿大、肝区疼痛，质地中等，黄疸(肝功损害表现)，B超示肝内大小不等的结节样回声，原发性肝癌可能性最大。

　　此患者：B超：肝内大小不等的结节样回声。边缘不整齐，甲胎蛋白为100μg/L，增高明显，正常值小于20μg/L。最大可能应考虑肝癌的可能性。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有脐疝，腹水量太多，已经影响呼吸了，所以对症治疗缓解一下。选C

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝癌的病人可见血性腹水;但有血性腹水不能说明就是肝癌。

　　此题诊断为原发性肝癌，是依据：(1)既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年;(2)1月前出现右上腹隐痛不适;(3)右腹部膨隆。可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块，腹腔积液为血性;综合诊断的。并非因为有血性腹水一项。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1.I期(前驱期) 轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清或缓慢。不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴摆五角星等)，可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　2.Ⅱ期(昏迷前期) 以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，可出现不随意运动及运动失调，脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。

　　3.Ⅲ期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答，常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　4.Ⅳ期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝肺综合征超纲了，大家了解一下即可。

　　肝肺综合征(HPS)是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由Rydell Hoffbauer报告，1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化(Child C级)患者，往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO2常<10kPa.

　　病因病理

　　肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降，前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张，肺内(动静脉和门-肺静脉)分流，肺泡和毛细血管氧弥散受限，通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱，肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支，有混合的静脉血藉之进入肺静脉。

　　临床表现

　　主要特征为呼吸困难与紫绀。

　　诊断鉴别

　　诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有严重低氧血症(PaO2<6.7kPa=应怀疑本综合征。PaO2<10kPa是诊断HPS的必备条件;直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。

　　治疗

　　在治疗上应首先治疗低氧血症，需给氧，可鼻异管给氧，2～3L/min.糖皮质激素，生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量增加，称为氮质血症。而题干显示近日来嗜睡，定向障碍，以精神异常为主，患者又有肝硬化基础，所以考虑肝性脑病

　　14、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷 (轻度黄疸，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均阴性,提示可能肝性脑病)

　　B.脑血管意外 (多有高血压病史, 活动发病, 可单侧肢体异常)

　　C.安眠药中毒 (有服药物史,一般不会突然发病)

　　D.尿毒症 (尿蛋白可阳性)

　　E.糖尿病昏迷 (一般有血糖升高,尿糖阳性)

　　15、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　肝性脑病灌肠或导泻清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠，保持肠道呈酸性环境

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B。

　　女性。48岁。右上腹痛2年，有时低热，伴脓血便，体检：右肝增大，轻度压痛，X线右膈肌抬高，右胸腔积液较多。B超示：肝右叶巨大液平，同位素扫描占位性病变。

　　细菌性肝脓肿一般无消化道症状。阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。前标注内容提示有肠道感染，后继发有肝脓肿，需要考虑阿米巴病。

　　肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发;细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 这道题选B

　　患者B超提示肝脏占位，考虑恶性可能，而患者AFP阴性，因此排除原发性肝癌，考虑患者肝脏占位是继发性的，是由其他地方的肿瘤转移而来的，因此需要明确原发病变部位，才能针对性治疗，选B

　　A是可以通过病理发现肿瘤细胞，但是不能诊断原发部位在那，它还是要找到患者的原发肿瘤部位，肝脏只是转移而来的

　　18、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗;对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗;对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 是胃癌肝转移

　　本例病人根据临床表现和B超检查可诊断为继发性肝癌，手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。胃镜显示，胃窦部受侵犯，在切除原发病变的同时，应连同受侵脏器一并切除(对于胃癌，肝脏只是部分受累，可以一起切除)。

　　故选C，

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　患者考虑肝癌，提示左，右叶都有累及，也就是多叶受累，单纯肝叶切除术

　　不适合这种病变范围过大的情况，只适合局限性病变，而患者如果病变没有远处转移，局限在肝内的话，可以使用肝移植手术，完全切除肝脏，再移植，因此是合适的治疗方法

　　21、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 原发性肝癌、胰腺癌和乏特壶腹癌时，血清γ-GT显著增高。特别在诊断恶性肿瘤患者有否肝转移和肝癌术后无复发时，其阳性检出率可高达90%。酗酒或长期接受某些药物如巴比妥者，γ-GT活性可升高。此外，急、慢性肝炎，慢性肝炎活动期、阻塞性黄疸、胆管感染、胆石症、急性胰腺炎时，均可增高。

　　乙肝表面抗体32.35;核心抗体11.62;e抗体0.04提示感染过乙肝，目前已经痊愈

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该题可以根据描述的症状、体征和辅助检查进行逐个排除。

　　慢性胆囊炎急性一般不会有消瘦、贫血和AFP(+)，所以A选项错误。

　　肝脓肿并胆道出血也一般会有高热，不会有AFP(+)，所以B选项错误。

　　阿米巴性肝脓肿也不会出现AFP(+)，所以C选项错误。

　　慢性肝炎、肝硬化化患者一般情况不伴有肝肿大，当有肝癌变时可以伴有肝肿大，所以D选项错误。

　　所以正确答案是E。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，支持细菌性肝脓肿

　　24、

　　【正确答案】 E

　　25、

　　【正确答案】 C

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性细菌性肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，肿大的肝有压痛，如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　27、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 AFP对原发性肝癌诊断有相对专一性

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 具有慢性肝炎，肝硬化病史，出现持续性肝区痛，肝大，应警惕原发性肝癌，应作AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。

　　29、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病患者可有性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤。