答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为<140/90mmHg;对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应<130/80mmHg;对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质潴留、肾缺血、坏死或肾衰。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　高钠摄入不影响钙拮抗剂降压疗效。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　利尿剂降血压，痛风患者禁用，明显肾功能不全患者慎用。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　非二氢吡啶类钙拮抗剂抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者中应用。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　用于危险分层标准一般包括4个内容：血压升高水平、是否有影响预后的各种心血管危险因素、是否存在靶器官损害、是否存在相关的临床并发症情况。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　这道题简单的来说就是哪个是因，哪个是果。肾性高血压renal hypertension，主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类(注：按起病分，高血压=缓进型+急进型)。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变(Ⅲ级眼底)。如呈Ⅳ级眼底，有视乳头水肿，则称为恶性高血压(注：出现了一个概念，眼底表现是关键)。急进型高血压(早期)和恶性高血压(晚期)是同一个发病过程的不同阶段。(注：两者的关系是早期和晚期的关系)

　　高血压危象是指短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有一系列严重症状，甚致危及生命的临床现象。分为高血压急症和高血压亚急症。

　　高血压急症是指血压显著升高并伴有靶器官损害。如高血压脑病，颅内出血，蛛网膜下隙出血、急性脑梗死伴严重高血压等。需住院和静脉药物治疗。(注：注意这几个词的从属关系)

　　高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害，如围手术期高压，急进型恶性高血压，通常不需住院，但需口服药物治疗。

　　高血压脑病是短时间内血压急剧升高，舒张压超过120mmHg或130mmHg并伴有中枢神经系统症状。治疗首选硝普钠。近年来多推荐静脉滴注硝酸甘油以代替硝普钠，因硝酸甘油作用十分迅速，血流动力学监测简便，副作用少。(注：进一步的描述了一下高血压脑病，首选治疗药物是硝普钠)

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　单纯性收缩期高血压收缩压≥140舒张压<90。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值在<130/80mmHg，老年期收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140～150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65～70mmHg。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　诊断高血压的标准是收缩压和(或)舒张压≥140/90mmHg。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　原发性高血压常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　糖尿病和高血压常合并存在，并发肾脏损害时高血压的患病率达70%-80%，高血压患者约10%有糖尿病和糖耐量异常。治疗通常在改善生活行为的基础上需要2种以上降压药物联合，ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是合理的选择，故选A。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　ACEI类药物可保护肾功能，因此伴有肾病的时候应首选此类药物。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　β受体阻滞剂不仅是降压药同时是Ⅱ类抗心律失常药，它具有负性肌力、负性频率作用，减少心肌耗氧同时减慢心率，可用于心绞痛的治疗，因此当高血压病合并心悸、劳力性心绞痛时，应首选β受体阻滞剂。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　索他洛尔为β-受体阻滞剂。患者既往有气喘病史，索他洛尔会加重支气管平滑肌痉挛，所以禁用。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。β受体阻滞剂主要作用机制是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左室和血管的重构及功能。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　β受体阻滞剂适用于不同程度高血压，尤其是心率较快的中、青年者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。但是，此题中患者轻度充血性心衰症状，考虑存在心功能不全(心衰的情况)且患者存在气喘。β受体阻滞剂在严重心衰、支气管哮喘、病态窦房结综合症时是禁用的。

　　血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂这类药物不但具有良好的降压、防治心肌增厚、改善心衰的作用，还有增加肾脏血流量，加速尿液、尿酸和尿钠的排出量的作用。降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响，对心、肾、脑等器官均有保护作用，因此对于高血压伴痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。

　　所以，此题考虑选ACEI。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者目前突然出现了心尖区舒张期奔马律。心率120次/分，两肺底湿性啰音。考虑出现了左心衰。

　　利尿剂的应用：间断使用，以双氢克尿噻首选，速尿多用于重度心衰;双克，速尿副作用是低钾，低氯性碱中毒，并可致血糖升高，双克还可引起尿酸增高，故糖尿病，痛风患者忌用;安体舒通，氨苯喋啶可使血钾增高，故肾功能不全时慎用。

　　增强心肌收缩力：主要应用洋地黄。

　　常用洋地黄制剂：地高辛0.25mg/天，适用于中度心衰或维持治疗;西地兰0.2~0.4mg/次，根据病情可重复使用，24h总量1.0~1.6mg静注;毒毛花甙K0.25~0.5mg/次，静注，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。

　　硝普钠扩张小动脉：减少回心血量，从而减轻心脏前负荷和减轻静脉淤血。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　血管扩张剂对任何原因引起的急性肺水肿(二尖瓣狭窄伴肺动脉高压除外)均有良好疗效。首选药为硝普钠。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压，即开始的24小时内将血压降低20%～25%，48小时内血压不低于160/100mmHg。如果降压后发现有重要器官的缺血表现，血压降低幅度应更小些。在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者出现脑出血并发症，为高血压3级。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　患者尚无心脑并发症，舒张压位于90-99mmHg之间，为高血压病1级。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　患者出现左心室增大，心功能尚好，为高血压病2级。