答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肾结核的血尿一般表现为终末血尿。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肾结核的治疗方法主要是依据静脉尿路造影和临床体征来决定的。故该题选E。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肾盂造影是确诊肾结核的最可靠检查方法。故本题选E。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　肾结核对侧肾积水治疗: 肾结核和肾积水治疗的先后决定于肾积水和肾功能损害的程序及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如肾机能较好，应在抗结核药物的配合下先行患肾切除术，使病人情况进一步改善后再治疗肾积水。如肾积水严重，肾机能很差，或继发感染时，则应在抗结核药物的配合下先行积水侧肾造瘘术，待病人情况好转后再行患肾切除术。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　抗结核药物治疗适用于早期肾结核，如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变，或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。

　　膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著减少，称为膀胱挛缩。肾结核并发膀胱挛缩，在病肾切除及抗结核治疗3~6月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常，无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　此患者属于早期肾结核，应该先应用抗结核药物治疗，如果药物治疗无效，可以行手术治疗。 因病变位于肾实质表浅不与肾盏肾盂相通，抗结核治疗3～6个月无效，选择病灶清除术，清除病变组织。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　一侧肾结核对侧肾正常，即使病变轻也可做保留肾脏，抗结核治疗。故选项E错误。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　有附睾结核存在也需要切除病肾。故选项B错误。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肾结核的主要临床表现是膀胱刺激征、血尿、脓尿。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　泌尿男性生殖器结核原发灶多在肾脏。故选A。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　肾结核的病原菌主要是来自肺结核，也可来自骨关节结核、肠结核等其他器官结核。结核杆菌传播至肾脏的途径有四：①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶中侵入血流而播散到肾脏;②尿路感染：实际上是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上升传至另一侧肾脏;③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏;④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　膀胱内可见乳头状肿物样改变是膀胱肿瘤的表现，不属于肾结核的表现，其余都是肾结核的膀胱镜表现。所以E是正确答案。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　肾结核最常见是脓尿，最典型性是尿频尿急尿痛。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肾结核晚期并发症

　　肾结核常见的晚期并发症是膀胱挛缩和对侧肾积水。肾结核可引起输尿管结核和膀胱结核。膀胱结核起初为粘膜充血、水肿、结核结节形成，结核结节互相融合形成溃疡肉芽肿可深达肌层，病变愈合后广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力容量显著减少(不足50ml)称为膀胱挛缩。膀胱的结核病灶使健侧输尿管口狭或闭合不全，导致尿液梗阻或反流，引起对侧肾积水。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。

　　1.全肾切除术

　　适应证：①单侧肾结核病灶破坏范围较大在50%以上。②全肾结核性破坏肾功能已丧失。③结核性脓肾。④双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。⑤自截钙化灰泥肾。

　　2.部分肾切除术

　　适应证：①为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。②1，2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。③双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。

　　3.肾病灶清除术

　　适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　血Cr620μmol/L，提示患者处于肾衰，而且患者目前只有一个肾脏，机体代偿能力差，不能耐受复杂性手术者。肾造口术最为简单又能解决患者的症状，因此首选，并可根据患者情况选择后续治疗如输尿管狭窄切除对端吻合术。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　题中患者考虑为肾结核，IVU左肾实质内有数个大小不等异常充盈区，肾盂显示不佳，符合肾结核IVU的晚期表现，故考虑行左肾切除。右肾有轻度积水，但题中未提及有右肾功能不全。故暂不行尿道改流术(选项C)，反之则要行尿道改流术。

　　肾结核时，肾切除的手术指征：无功能肾;肾实质破坏2/3或两个大盏以上，且化疗无效;肾结核并发难以控制的高血压;肾结核并输尿管严重梗阻。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　肾结核手术治疗的指征是：药物治疗6～9个月无效，肾破坏严重者。该患者右肾IVU不显影，穿刺造影可见广泛破坏，肾盂肾盏严重积水扩张，左肾正常，应选用右肾切除术。术前抗结核治疗不应少于两周，肾结核为全身结核的一部分，因此术后要继续抗结核治疗。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　结核病是传染性质的，所以，一定要针对病因进行治疗，目前患者右肾结核已经失去功能，如果单纯切除右肾，但左肾已经积水，是不能更好的行使排泄功能的，所以，一定要先行造瘘手术，并去除病因治疗，选E无误。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　题中描述“术后应用抗结核药物，尿频不见好转，现每次尿量40ml左右IVU：右肾盂肾盏显示有轻度积水，膀胱小而圆形”，此患已经经过了抗结核药物治疗，效果不见明显好转，所以应该保右侧的肾脏，解决膀胱挛缩容量小的情况。

　　结核未治愈并不影响一些手术。如不进行，则肾功能进行性损害，结果更坏。所以选D。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　早期泌尿系统结核病变较轻，范围局限。在正确使用抗结核药物治疗后，多能治愈。只有在肾脏破坏严重或泌尿系统有严重并发症,如输尿管狭窄、膀胱结核性挛缩伴对侧肾积水时,才需要手术治疗。手术旨在去除不可修复的破坏病灶，解除梗阻，抢救肾功能。

　　肾切除术适用于广泛破坏的一侧肾结核，或结核肾伴严重继发感染而丧失功能者，此时可将病肾切除。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧肾结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将破坏严重的一侧肾切除。

　　肾部分切除术适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盏和输尿管均无改变者。若唯一有功能的肾需作肾部分切除时,则应保留2/3 的肾组织以免引起肾功能不全，适应症必须严格掌握。由于药物治疗的进步，部分肾切除已极少应用于肾结核的治疗。

　　肾病灶消除术适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满干酪样物质者，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。通过切开清除，可防止脓肿扩大或破溃，并可保留未受损害的肾组织。

　　肾结核并发严重膀胱结核伴对侧肾积水或双肾结核功能不良者，治疗上较为复杂，应积极抢救，尽量保存肾组织，恢复肾功能。

　　8、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　此题中描述为：双肾破坏样改变，上下盏均有虫蚀样改变，左肾上盏颈部狭窄，血肌酐升高，肾功能有损害，双肾均有破坏，左侧肾脏更严重，应行抗结核治疗，后期是否行手术治疗要看肾脏的具体情况。不能决定手术的时间。

　　肾结核的手术治疗主要适用于抗结核药治疗不能奏效者。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。所以本题选E而不是D。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　临床型肾结核的临床表现1.慢性膀胱刺激症状 是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。2.血尿和脓尿 血尿多为终末血尿， 脓尿呈米汤样。3.肾区疼痛和肿块。4.全身症状。

　　米汤尿是肾结核的临床表现之一。