答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脊髓半横切损伤属不完全性脊髓损伤分为四种，其中Brown-Sequared综合征，亦称为脊髓半切综合征，为脊髓一侧受损，伤侧的运动和本体感觉丧失，而对侧的痛觉和温觉丧失。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　A.脊髓损伤节段与椎骨受伤平面不一致：正确，存在几个椎体的差异。

　　B.胸椎较固定，所以胸椎骨的脱位多无脊髓损伤：没有这个说法。

　　C.有的病例表现为明显脊髓损伤，但X线片却无骨折脱位：正确，比如脊髓震荡

　　D.屈曲型骨折脱位造成骨髓损伤最多见：正确，一般脊柱受到损伤，都是因为强大的外力作用。

　　E. 椎管狭窄患者，脊柱创伤更易发生脊髓损伤：狭窄本身会加重损伤。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　骨折本身不会危及病人生命，且治愈需要很长时间，所以放在最后，由其导致的血管损伤易引起失血性休克，故首先处理休克，必要时手术纠正，保证病人生命体征平稳前提下，下一步纠正尿道损伤保证患者排尿生理功能正常，同时也可避免尿液外渗到盆腔引起严重并发症。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　因骨盆骨折时后尿道损伤在膜部，受牵拉尿道两断端间有移位，故很难用导尿方法修复，最合适的方法是手术行尿道吻合。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　骨盆和盆腔内脏器血供主要来自骼内动脉，因此结扎它可以减少出血。

　　供应骨盆壁及盆腔脏器的血管主要是髂内动脉发出的壁支及脏支。髂内动脉起自骶髂关节,到坐骨大孔上缘分为前后两干,髂内动脉长约4cm，于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。其前外侧有输尿管越过，后方邻近腰骶干，髂内静脉和闭孔神经 行于其内侧。主干行至坐骨大孔上缘处一般分为前、后两干，前干分支多至脏器，后干分支多至盆壁。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支。 主要考虑到髂内动脉对盆腔脏器的供血非常丰富，当我们止不住血时结扎至少能够为进一步抗休克做提前准备。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　耻骨联合骨折无明显移位、无分离时仅需卧床休息3~4周。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　保持病人头、颈、胸、腰、臀、下肢处于同一水平

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　颈椎骨折、脱位合并颈髓1到4损伤，称高位截瘫。表现为四肢瘫痪，多由于呼吸肌麻痹而迅速死亡。颈椎5平面以下损伤，由于膈神经未受累，所以仍可维持呼吸，而上肢活动功能丧失;颈椎6平面损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动。颈椎7平面损伤，则颈8胸1神经受累，该神经支配的小鱼际肌肉瘫痪，能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　环枢椎骨折与脱位：在颈椎屈曲型损伤时，环椎横韧带断裂，环椎向前脱位。也可枢椎齿突基底部发生骨折、环椎向前脱位。两种情况均可引起脊髓损伤。但因断裂之齿突与环椎一齐向前移位，脊髓受压的危险性较小。枢椎齿突基部骨折时，也可能因当时环椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈合或延迟愈合，以后症状减轻，病人开始活动时，可发生环椎迟发性脱位或迟发性截瘫。环枢椎亦可发生伸展型骨折-脱位，齿突基底骨折，环椎向后脱位，黄韧带挤入椎管内，引起脊髓损伤。暴力垂直向下，击于头部，挤压侧块，使其向两侧分开，环椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者2月前发生第一腰椎压缩性骨折，双下肢不全瘫，CT显示脊髓被向后突出的第一腰椎后缘压迫。诊断①第一腰椎压缩性骨折②陈旧性脊髓损伤 截瘫。出现脊髓损伤时，要尽早治疗，伤后6小时是黄金时期，24小时内是急性期。治疗方式是整复骨折脱位，使脊髓减压并稳定脊柱。应尽早恢复椎管矢状径。

　　在这道题里，依据题意，首先要做的是治疗陈旧性脊髓损伤所造成的不全瘫。A、B、D都不正确。患者骨折发生在胸腰段，只有E选项是可选的，依据见下。

　　单纯脊柱骨折的复位

　　1、自身功能复位法：是指脊柱骨折后，正确地将垫枕放置在伤椎后突处，逐日增高，在伤后一周内可以达到15-18厘米厚，使躯干保持伸展的位置。

　　2、两桌法过伸复位：用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空，利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间需3个月。

　　3、双踝悬吊法：即俯卧，悬吊双踝，复位后同样上石膏背心固定3个月。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　该患“头后枕部着地，颈部活动受限，”提示骨折的可能。

　　“下颈椎压痛明显，四肢瘫，躯干感觉平面在胸骨柄以下，痛、温觉消失。”提示脊髓受损的表现。

　　此题的分析要结合患者的受伤部位，及受伤后的表现来作出诊断。

　　患者颈部活动受限，出现颈髓受损的表现，所以考虑选项B的诊断。

　　题中并不能体现脱位骨折的重要体征，但是出现颈髓受损的表现，都应该考虑椎体出现了骨折或脱位。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　题中问“最先采取的措施”，故选B。

　　齿状突骨折临床分为3型，1型可用予围领固定6～8周，2型行颅骨牵引解剖复位，齿状突骨折处螺钉固定或头颈胸石膏或支具固定12周，3型可行头颈胸石膏或支具固定12周。(考虑先牵引，后择期手术或紧急手术。)

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　脊髓震荡 属于轻微的脊柱损伤，具有伤后感觉、运动、反射消失快，好转亦快的特点。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　根据病史可以诊断为颈髓损伤，现出现呼吸困难，应该尽早气管切开。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　脊髓震荡是脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，操作平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，因在组织形态学上并无病理变化发生，只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时内即可完全恢复。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　由于颈髓损伤后出现交感神经紊乱，失去出汗和血管收缩功能，病人可以出现高热，体温可达40℃以上，亦可有表现为持续低温。

　　针对此现象，采取物理降温即可，颈脊髓拉伤时，由于自主神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应的能力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如用空调调节室温、冰敷、温水擦浴等。低温时应做好保暖工作，但避免用热水袋，以防烫伤皮肤。

　　冬眠疗法降温是通过药物作用于中枢神经系统的体温中枢调控体温，而此时患者由于颈髓损伤，已经失去了对周围环境温度调节和适应的能力，所以此时冬眠疗法效果不好。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　骨盆挤压和分离试验阳性提示骨盆骨折，下腹压痛、腹肌紧张提示存在腹膜炎，可行诊断性腹腔穿刺，对诊断腹腔脏器损伤有重要意义。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者有高空坠落史，出现血压下降，髂骨挤压试验阳性，双下肢不等长，会阴部淤斑，可以首先诊断骨盆骨折。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　膀胱胀满可以排除膀胱损伤。

　　骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。

　　有骨盆骨折时，耻骨支处有明显压痛。(此题中患者的外伤史和疼痛均支持骨盆骨折)，对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。(题中：膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹符合此诊断)双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。 所以此题选骨盆骨折合并尿道断裂。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　患者临床表现考虑为脊柱损伤，因此正确的搬运方法为E。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　两桌法过伸复位:用两张木桌，一张较另一张高约25～30cm左右，桌上各放一软枕。伤员俯卧，头部置高桌上。两手把住桌边，两大腿放低桌上。注意使胸骨柄和耻骨联合处露出。两助手一人住伤员两侧腋部，另一人握双侧小腿，防止伤员坠落，利用悬垂之体重约10分钟后即可逐渐复位。年大或体弱者，在两桌之间再放一桌，上放软枕，支持腹部(三桌法)。有侧立移位时，用手法先矫正侧方移位。复位后即在此位置包石膏背心固定。石膏干硬后即鼓励伤员起床活动。固定时间约3个月。在整个固定期间，坚持每日作背肌锻炼3～4次，每次10～30分钟，逐渐增加。椎体后部有压缩，椎板、关节突有骨折者，不宜用双桌法，以免引起或加重脊髓损伤。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　成年人的脊髓于第一腰椎下缘移行为马尾神经，在骨盆后部的骶管内是马尾神经，骨盆骨折不可能伤及脊髓。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　患者高处跳下，双下肢无力，考虑脊髓损伤所致截瘫，因此应选C。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　骨科首选的影像学检查是X线。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　胸椎单纯性压缩性骨折超过1/5可用双桌法过伸复位，但有骨块进入椎管，不宜复位，应手术治疗。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　伤者应考虑脊髓损伤，故搬运时头、颈、胸、臀、腿要处于同一水平进行搬动，以免造成二次损伤。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　CT可以显示椎体骨折情况，有无碎骨片突出于椎管内，故符合题意;但需要注意的是CT不能显示脊髓受损情况，若题干叙述为了解脊髓损伤情况则要选MRI。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　该患者考虑：脊柱骨折合并脊髓损伤

　　综合治疗。

　　①脱水疗法。应用20%甘露醇200毫升;每日1～2次，目的是减轻脊髓水肿。②激素治疗。应用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等;钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。

　　留置尿管也是处理方式，但是相对而言没有甘露醇与大剂量糖皮质激素重要，因为这两项主要是用于控制颅内压。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　脊髓中支配呼吸肌的运动神经元位于第3-5颈段(支配膈肌)和胸段(支配肌间肌和腹肌等)前角。颈椎2～3骨折脱位合并脊髓严重损伤说明是上颈髓损伤，表现为膈肌和腹肌的呼吸肌全部瘫痪，病人表现为呼吸极度困难，出现发绀，窒息死亡。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　颈髓损伤后特点总结：①C1~C4→上颈髓→上肢硬瘫+下肢硬瘫;②C5以下→下颈髓→上肢软瘫+下肢硬瘫。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　颈椎6～7骨折会引起臂丛神经的损伤，出现相应的上肢的病变。同时有截瘫的表现。