第26题

　　试题答案：E

　　第27题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

　　急性肾小球肾炎诊断主要依据：

　　1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

　　3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。

　　本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

　　(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

　　(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

　　(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

　　(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

　　第28题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：血象特点;

　　小儿各年龄的血象不同，有其特点。

　　1.红细胞数和血红蛋白量

　　红细胞生成素特异性调节红细胞的生成，其主要的作用是诱导干细胞分化为红细胞系。由于胎儿期处于相对缺氧状态，故红细胞数和血红蛋白量较高，出生时红细胞数(5.0～7.0)10/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可稍低。生后随着自主呼吸的建立，血氧含量增加，促红细胞生成素减少，致骨髓暂时性造血功能降低，网织红细胞减少，胎儿红细胞寿限较短，因而，红细胞破坏较多(生理性溶血)。加之婴儿生长发育迅速，血循环量迅速增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐减低。至生后2～3个月时红细胞数降至3.0，血红蛋白量降至110g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。“生理性贫血”呈自限性经过，3个月以后，红细胞生成素的生成增加，红细胞数和血红蛋白量又缓慢增加。

　　2.白细胞数与分类

　　(1)白细胞总数：初生时为(15～20)×109/L，然后逐渐下降，1周时平均为12×109/L。婴儿期白细胞数维持在10×109/L左右，8岁以后接近成人水平。

　　(2)白细胞分类：主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化。出生时中性粒细胞约占0.65，淋巴细胞约占0.30.随着白细胞总数的下降，中性粒细胞比例也相应下降，生后4～6天时两者比例约相等;以后淋巴细胞约占0.60，中性粒细胞约占0.35，至4～6岁时两者又相等;7岁后白细胞分类与成人相似。初生儿末梢血液中也可出现少量幼稚中性粒细胞，但数天内消失。

　　3.血小板数：血小板数与成人相似，约为(150～250)×109/L。

　　4.血红蛋白的种类

　　构成血红蛋白分子的多肽链共有5种，分别称为α、β、γ、δ、ε链。不同的血红蛋白分子是由不同的多肽链组成的。在胚胎、胎儿、儿童和成人的红细胞内，正常情况下可发现6种不同的血红蛋白分子：胚胎期的血红蛋白为Gower 1(δ2ξ2)、Gower 2(α2ξ2)和Portland(δ2γ2);胎儿期的血红蛋白为HbF(α2γ2);成人血红蛋白，即HbA(α2β2)及HbA2(α2δ2)。

　　血红蛋白Gower 1，Gower 2和Portland在胚胎3个月时消失，并为HbF所代替。胎儿6个月时HbF占90%，而HbA仅占5%～10%;以后HbA合成增加，至出生时HbA70%，HbA约占30%， HbA2小于1%。出生后 HbF迅速为HbA所代替，1岁时HbF不超过5%，至2岁时不超过2%。成人的Hb绝大部分为HbA，约占95%，HbA2占2%～3%，HbF不超过2%。

　　5.血容量

　　小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10%，平均300ml。儿童约占体重的8%～10%。成人血容量占体重的6%～8%。

　　第29题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：医学心理学的概念、性质及地位;

　　医学心理学是医学与心理学联系的桥梁，有助于促进医学实现英格尔在《Science》提出的向生物-心理-社会医学模式转化的观念。

　　1.概念

　　医学心理学是研究心理社会因素与健康及其在疾病发生、预防、诊断治疗和护理中相互作用规律的科学。“医学心理学”一词由德国人洛采(Lotze)在1852年首次提出。

　　2.性质

　　医学心理学是心理学的分支，是心理学与医学间的交叉学科，其性质既是自然科学也是社会科学，既是理论科学也是应用学科。

　　3.医学心理学在现代医学中的地位

　　医学心理学在现代医学中占据着重要地位，这可从以下4方面看出：

　　(1)医学模式转变

　　从生物-心理-社会三维系统全面看待健康和疾病，对于疾病的病因、诊断、治疗都应首先考虑到心理-社会因素。健康是三维系统整体健康，疾病主要是生活方式不良。

　　(2)预防疾病战略转变

　　人类疾病过去以传染病为主，预防主要靠环境卫生、个人卫生;现在以慢性非传染病为主，预防则主要靠心理健康和行为卫生，即通过改变不良生活方式、不良行为习惯为健康生活方式、健康行为来预防慢性病。如冠心病的预防要通过改变A型行为、高盐食行为、致胖行为、吸烟行为、不运动行为等不良行为，同时心理乐观而现实。

　　(3)临床医疗工作需要

　　住院病人和门诊病人中约1/3的患者有心理行为问题需要诊断和治疗。一些有躯体症状但经各种检查查不出病灶的所谓功能性疾患的病人，大多为心理疾患或行为疾患患者，这就需要医师具有心理学知识和技能来减轻这些病人的痛苦。

　　4.改善医患关系

　　医师如不善于人际交往技术，不了解病人的心理，不重视心理、行为、社会因素对健康、疾病的影响，只对疾病的病灶进行治疗，则会导致医患关系处理不好。而现代医学的核心问题之一是医患关系，只有良好的医患关系才能更好地防治慢性病和处理好临床中的问题。

　　第30题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：在医患关系中病人的道德权利与道德义务;

　　1.医患关系中病人的道德权利

　　(1)基本的医疗权：人类生存的权利是平等的，享有医疗保健的权利也是平等的。患者都享有基本的、合理的诊治、护理的权利，有权得到公正、一视同仁的待遇。与病人基本的医疗权相对应的是医生为病人诊治的基本义务。

　　患者对自己所患疾病的有关情况及预后有知悉的权利。病人参与医疗是现代医学模式和医患关系模型所特别强调的，也是病人权利的实质内容之一。医生应该用病人或家属(包括代理人)能够听懂的语言，告诉病人有关诊断、治疗和预后的信息。患者对疾病的认知权与医生的解释说明病情的义务是相对应的。

　　(2)知情同意权和知情选择权：知情同意是病人自主权的一个最重要而又具体的形式，是医学科研和人体实验、临床医疗领域的基本伦理原则之一。知情同意权不只是为了争取病人的合作、增进医患关系、提高医疗效果，而且还体现在对病人的尊重，并有助于病人自主权的合理行使。

　　拒绝治疗是病人的自主权，但这种拒绝首先必须是病人理智的决定。倘若拒绝治疗会给病人带来生命危险或严重后果，医生可以否定病人的这一要求。如一个患急性化脓性阑尾的病人，面临阑尾穿孔的危险，但他因惧怕开刀而拒绝手术治疗;又如某些自杀未遂的病人，拒绝输液、洗胃等抢救措施等。对此医务人员应耐心劝导病人，必要时通过家属或有关部门的批准行使特殊干涉权来履行义务。

　　(3)保护隐私权：患者对于自己生理的、心理的及其他隐私，有权要求医务人员为其保密。病人的病历及各项检查报告、资料不经本人同意不能随意公开或使用，病人出于诊治疾病的需要使医生知晓自己的隐私，但医生没有权利泄露病人的隐私，这对建立相互尊重、相互信任的医患关系是十分重要的。病人要求保护隐私权与医生的医疗保密的义务相对应。

　　病人有权要求医生为其保守医疗秘密，但当病人的这一权利对他人或社会可能产生危害时，医生的干涉权或他的社会责任可以超越病人的这种权利要求。如病人患有传染病，病人有自杀的念头等情况，尽管病人要求为其保密，医生还是应根据具体情况，通知家属或有关部门。

　　(4)获得休息和免除社会责任权：有些疾病使病人不能正常工作，需要休息，不能履行其应尽的社会义务，不能继续承担其健康时承担的某些社会责任。因此，这些病人有获得休息和免除社会责任的权利。但病人免除社会责任权是有限度的。

　　2.医患关系中病人的道德义务

　　(1)如实提供病情和有关信息：如实提供病情和有关信息既是及时、正确的诊断、治疗的前提，也是防止传染性疾病扩散、蔓延的基础。

　　(2)在医师指导下接受和积极配合医生诊疗。

　　(3)遵守医院规章制度。

　　(4)支持医学学习和医学发展。

　　第31题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆考点2：影响肾小球滤过的因素;

　　1.滤过膜

　　(1)通透性：滤过膜病变引起通透性增大，可导致尿量增多、不同程度的蛋白尿、血尿;通透性减小，则可导致少尿。

　　(2)滤过面积：人体两侧肾全部肾小球毛细血管总面积在1.5m2以上，肾小球病变晚期，肾小球纤维化或玻璃样变，可使滤过面积明显减小而导致少尿。

　　2.有效滤过压

　　有效滤过压二肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)，是肾小球滤过的动力。

　　(1)肾小球毛细血管血压：肾血流量的自身调节可维持肾小球滤过不变，但当动脉血压降到80mmHg以下时，肾小球滤过率将减少。高血压病晚期，入球小动脉口径由于硬化而缩小，肾小球毛细血管血压可明显降低，致使肾小球滤过率减少而导致少尿。

　　(2)囊内压：正常情况下，囊内压较稳定。肾盂或输尿管结石、肿瘤压迫或其他原因引起的输尿管阻塞，都可使肾盂内压力升高而导致肾小囊内压升高，结果使得有效滤过压降低，滤过减少。

　　(3)血浆胶体渗透压：人体正常情况下变动不大，但当肝脏病变引起血浆蛋白合成减少或肾病引起大量蛋白尿时，可使血浆蛋白含量明显降低，导致血浆胶体渗透压降低，有效滤过压增加，肾小球滤过率也随之增加。

　　3.肾血浆流量

　　正常情况下，肾小球毛细血管全段并不都有滤液形成。在血液流经肾小球毛细血管时，由于滤液的不断生成，血浆胶体渗透压迅速升高，有效滤过压也很快下降到零，即达到滤过平衡，滤过在尚未到达出球小动脉端便已停止。肾血浆流量主要影响滤过平衡的位置，肾血浆流量加大时，滤过平衡位置移向出球小动脉端，使更长或全段肾小球毛细血管都有滤液形成，从而增加肾小球滤过量。肾血浆流量减少时，则发生相反变化。

　　第32题

　　试题答案：D

　　第33题

　　试题答案：E

　　第34题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点2：急性心包炎的临床表现;

　　1.症状

　　(1)心前区痛：多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，在结核性或肿瘤性心包炎则不明显。它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸痛，重者呈缩窄性或尖锐性痛。疼痛部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现。

　　(2)呼吸困难：是渗液性心包炎最突出的症状，由肺淤血、肺或支气管受压而引起。

　　(3)其他症状：发热，与心前区疼痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等。

　　2.体征

　　(1)纤维蛋白性心包炎：心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的特异性体征，与心音无关但又盖过心音且更接近耳边，位于心前区，以胸骨左缘第3.4肋间最为明显，在前倾坐位时较容易听到。有心包积液时则消失。

　　(2)渗出性心包炎：①心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音;②心尖搏动微弱，位于心浊音界的内侧或不能扪及;③心音遥远;④Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音;⑤Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间出现实音;⑥颈静脉怒张、肝肿大、肝颈反流征(十)、下肢水肿、腹水等。⑦收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉。

　　(3)心脏压塞：急性心脏压塞出现心动过速、血压下降、脉压减小、静脉压升高，表现为端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等循环衰竭及休克征象。亚急性或慢性心脏压塞出现静脉压升高，颈静脉怒张，奇脉。

　　第35题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：上消化道出血的病因;

　　上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。

　　上消化道出血的病因很多，最常见的有消化道溃疡、急性胃粘膜损害(胃炎)、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。

　　1.食管疾病

　　(1)食管炎(反流性食管炎及食管憩室炎);

　　(2)食管癌;

　　(3)食管消化性溃疡;

　　(4)食管损伤，包括物理损伤，化学损伤及放射性损伤。

　　2.胃十二指肠疾病

　　(1)消化性溃疡;

　　(2)胃炎(急性胃炎和慢性胃炎);

　　(3)胃粘膜脱垂;

　　(4)胃癌;

　　(5)十二指肠炎;

　　(6)促胃液素瘤;

　　(7)胃手术后病变(吻合口炎、残胃炎等);

　　(8)胃血管异常;

　　(9)胃淋巴瘤等。

　　3.空肠疾病：空肠Crohn病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

　　4.门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病

　　(1)各种病因所致的肝硬化;

　　(2)肝门静脉阻塞(肝门静脉炎及肝门静脉血栓形成等);

　　(3)肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。

　　5.上胃肠道邻近器官或组织的疾病

　　(1)各种原因所致的胆道出血;

　　(2)胰腺疾病(炎症或癌肿)累及胃与十二指肠;

　　(3)动脉瘤破裂人食管、胃及十二指肠;④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

　　6.全身性疾病

　　(1)血液病(白血病、DIC等);

　　(2)尿毒症;

　　(3)血管性疾病;

　　(4)结缔组织病(系统性红斑狼疮或其他血管炎等);

　　(5)应激性溃疡;

　　(6)急性感染(流行性出血热、钩端螺旋体病等)。

　　第36题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：上消化道出血的治疗;

　　1.一般急救措施

　　应对出血性休克采取抢救措施，需卧床休息，保持安静，平卧位，抬高下肢，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。加强护理，对病情作严密观察，包括：(1)呕血与黑粪情况;(2)神志变化;(3)脉搏、血压与呼吸情况;(4)肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽;(5)周围静脉特别是颈静脉充盈情况;(6)每小时尿量;(7)定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞压积与血尿素氮;(8)必要时作中心静脉压测定，以及心率与心电图监护。

　　2，积极补充血容量

　　立即配血，快速输液，或经锁骨下静脉插管输液并测量中心静脉压。输液应采用生理盐水等各种血浆代用品，补液量根据估计的失血量来决定。及早输入足量全血以恢复血容量与有效血循环，最好保持血红蛋白不低于90～100g/L。对肝硬化患者宜输鲜血。注意避免因补液输血过多而致肺水肿，最好根据中心静脉压调节输液量。

　　3.止血措施

　　(1)食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施

　　①药物治疗：血管加压素为常用药物，作用机制为收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。与硝酸甘油合用可降低血管加压素的心脏副作用并协同降低门脉压力。生长抑素可明显减少内脏血流量降低门脉压力，止血疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，几乎无严重不良反应。常用的有14肽天然生长抑素和8肽生长抑素。用抑酸剂升高胃内pH，减少胃液分泌，可选用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等药物;用硫糖铝等保护胃粘膜。

　　②三腔二囊管压迫止血：用于食管胃底静脉曲张破裂出血，应注意正确用法和严密观察。

　　③内镜下直视止血：经内镜对出血灶喷洒或注射各种凝血因子、止血药物和血管收缩剂;也可采用高频电凝止血，激光光凝止血或微波止血，或注射硬化剂至曲张的静脉，应注意避免注射后并发症。近年还开展了食管静脉曲张套扎术。

　　④手术治疗：经积极的非手术治疗无效者，可行手术治疗，也可行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。

　　(2)其他原因所致上消化道出血的止血措施

　　①抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6时才能有效发挥作用。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用药物有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以后者效果较好。

　　②内镜治疗：包括热探头止血、高频电灼、激光、微波、注射止血或使用止血夹等。

　　③手术治疗：适应于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。

　　④介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血病灶同时行血管栓塞治疗。

　　第37题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：过敏性紫癜的临床表现;

　　1.单纯型(紫癜型)

　　最为常见。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，紫癜常成批反复发生，对称分布，可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。可在7～14日后逐渐消退。

　　2.腹型(Henoch型)

　　除皮肤紫癜外，因消化道粘膜及腹膜脏层毛细血管受累而产生如恶心、呕吐、呕血、腹泻、便血等消化道症状及体征。其中腹痛最为常见，常为阵发性绞痛，发作时伴有腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进。幼儿可发生肠套叠。

　　3.关节型(Schonlein型)

　　除皮肤紫癜外，可出现关节肿胀、疼痛及功能障碍等表现。多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性、反复性发作，经数日而愈，不遗留关节畸形。

　　4.肾型

　　病情最为严重，在皮肤紫癜的基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。肾损害多发生于紫癜出现后1周，多在3～4周恢复，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征。

　　5.混合型

　　皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。

　　6.其他

　　少数患者可因病变累及眼部、脑及脑膜血管出现视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，以及中枢神经系统相关症状、体征。

　　第38题

　　试题答案：C

　　试题解析：

　　本患者近来有情绪问题，被别人发现昏迷而入院，虽口中有酒味，应考虑酒精中毒，但不排除可能服用两种或两种以上的毒物，故首选措施仍是洗胃。

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点4：中毒的治疗;

　　病情危重时，首先要应对呼吸功能、循环功能及生命体征进行监测，积极进行生命支持，保证生命征稳定。

　　1.洗胃

　　清除进入消化道尚未吸收的毒物。

　　一般在服毒后6小时内进行。超过6小时后，多数仍有必要洗胃。对于吞服强腐蚀性毒物和食道静脉曲张的患者，一般不宜洗胃。此外，惊厥患者插管可诱发惊厥，昏迷患者易导致吸入性肺炎，洗胃均要慎重。插入胃管后，必须证明胃管确在胃内后才能开始洗胃。洗胃操作的原则是：先出后进，出入平衡。每次注200～250ml洗液，不宜过多，以免促使毒物进入肠内。洗液总量至少2～5L，甚至可达6～8L，必要时还可增多。

　　洗胃液选择：可根据毒物的种类不同，选用适当的解毒物质。常用的有：①保护剂：牛奶、蛋清、米汤、植物油等;②溶剂：液体石蜡;③吸附剂：活性炭;④解毒药：1：5000高锰酸钾液;⑤中和剂：弱碱及弱酸类物质;⑥沉淀剂：利用化学反应，形成沉淀盐;⑦对于不明毒物，最好用温开水洗胃。

　　2.促进已吸收毒物排出

　　可进行利尿、补液、吸氧、血液净化(包括人工透析、血液灌流、血浆置换)等治疗。

　　3.使用解毒剂

　　(1)重金属盐--EDTA、BAL、DMPS、DMSA等(常用氨羧整合剂(依地酸钙钠)和巯基螯合剂(二硫丙醇、二硫丙磺钠、二巯丁二钠));

　　(2)高铁血红蛋白血症--小剂量美蓝(1～2mg/kg)。小剂量美蓝静脉注射用于亚硝酸盐中毒的抢救。美蓝在大剂量时(5～10mg/kg)则起相反作用，用以治疗氰化物中毒;

　　(3)氰化物--亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法;

　　(4)有机磷杀虫剂--阿托品、氯解磷定;

　　(5)中枢神经抑制剂--纳洛酮、氟马西尼等。

　　(6)急性酒精中毒--纳洛酮治疗。

　　4.对症治疗

　　重点在于保护生命脏器，使其恢复功能。若出现昏迷、肺炎、肺水肿以及循环、呼吸、肾功能衰竭，应积极采取相应的抢救措施，纠正脏器功能障碍，并且根据病情选用适当的抗生素。

　　急性中毒的治疗原则为：①立即终止接触毒物;②清除进入体内已被吸收或尚未吸收的毒物;③如有可能，应用特效解毒剂;④对症支持治疗。

　　第39题

　　试题答案：E

　　第40题

　　试题答案：A

　　考点：

　　☆☆☆☆考点3：内分泌疾病所致精神障碍;

　　1.甲状腺功能亢进所致精神障碍

　　甲状腺功能亢进是由多种病因导致甲状腺素分泌过多而出现的临床综合征，精神症状可见感知觉过敏，注意力不集中，记忆力下降，多言多动，紧张，焦虑，易激惹，心悸，胸闷，严重者可出现躁狂状态;部分患者可出现精神萎靡，抑郁。在感染、应激时可出现甲状腺危象，此时的精神症状以意识障碍为主，可有焦虑不安，嗜睡或谵妄，严重者出现昏迷。治疗原则是积极控制甲状腺功能亢进，防止感染;精神症状的治疗原则是对症治疗，可选用地西泮、碳酸锂。

　　2.甲状腺功能减退所致精神障碍

　　甲状腺功能减退是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致。若疾病始于胎儿期或婴幼儿期可导致精神发育迟滞及躯体发育不良，临床上称为呆小病;儿童期发病若未得到及时治疗仍可导致智力发育低下;成年发病主要表现为记忆减退，反应迟钝，抑郁，嗜睡，木僵及特征的粘液性水肿，严重者可出现昏迷。甲状腺素治疗具有良好效果，抑郁严重时可用SSRI类抗抑郁药。在食盐中加碘是预防缺碘性甲状腺功能减退的重要措施。

　　第41题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点3：胃、十二指肠溃疡术后并发症;

　　1.胃大部切除后并发症

　　(1)术后胃出血：主要为吻合口出血，若发生于术后24小时内，多系术中止血不确切;若发生于术后4～6天，多由于吻合口粘膜坏死;若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。绝大多数非手术疗法即可止血，保守疗法无效的猛烈大出血需再次手术止血。

　　(2)十二指肠残端破裂：一般有两种原因，①十二指肠残端有残留的溃疡未切净，故不易妥善关闭;②胃空肠吻合口的输入端梗阻使十二指肠内压力过高。一般在术后24～38小时内出现，其表现酷似消化道穿孔，需立即手术治疗。

　　(3)胃肠吻合口破裂或瘘：多发生于术后5～7天，吻合口破裂需立即手术修补;外瘘形成应引流、胃肠减压，必要时手术。

　　(4)术后梗阻：原因有两种，①残胃蠕动无力或称胃排空延迟;②术后梗阻。

　　根据梗阻部位有3种情况，①输入段梗阻：双分为急性完全性输入段梗阻，病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔，需手术治疗;慢性不完全性输入段梗阻，症状长期不能自行缓解时，可手术;②吻合口梗阻：包括机械性梗阻，确诊后需手术重做较大的胃空肠吻合口;胃吻合口排空障碍，较多见，保守治疗，切忌再次手术;③输出段梗阻：X线钡餐确诊后，如不能自行缓解，应立即手术。

　　(5)倾倒综合征：早期倾倒综合征是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征，是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗。

　　(6)碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕Ⅱ式手术后，胆汁胰液进入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症。严重时应手术治疗，方法是将毕Ⅱ式改为毕Ⅰ式或Roux-en-y术式。

　　(7)吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。

　　(8)营养性并发症：①营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进营养食物;②贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血;③腹泻与脂肪泻：粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素;④骨病：多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。

　　(9)残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌，多发生在术后20～25年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。

　　2.迷走神经切断术后并发症

　　倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：胃潴留，一般不必再次手术，禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困难，一般1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗;胃小弯坏死穿孔，需立即手术修补。

　　第42题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点5：直肠肛管周围脓肿;

　　1.概念

　　直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展形成的脓肿。

　　2.诊断

　　(1)肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散而成。常位于肛门后方或侧方皮下部，一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，空刺时抽出脓液。

　　(2)坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿)：较常见。多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成，也可由肛管直肠周围脓肿扩散而成。该脓腔大而深，表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加重，可有排尿困难和里急后重。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。局部触诊或肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。

　　(3)骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿)：少见，但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠附胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。会阴部检查我无异常，直肠指检可在直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断可用穿刺抽脓，经直肠手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时作肛管超声检查或CT检查明确诊断。

　　(4)其他：有肛管括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿(粘膜下脓肿)。由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部附胀感，排便时疼痛加重;患者同时有不同程度的全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。

　　3.治疗：非手术治疗、联合应用抗生素、温水坐浴、局部理疗、口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便时疼痛。手术治疗：诊断一旦明确，需手术切开引流。

　　第43题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点12：硬膜下血肿;

　　颅内出血聚积在硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。临床中根据血肿出现症状的时间分为急性、亚急性和慢性血肿三种。

　　1.急性硬膜下血肿

　　根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下腔。单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类血肿不伴脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。特点表现在：

　　(1)意识障碍：多数原发昏迷与继发昏迷相重叠，呈现昏迷程度逐渐加重。

　　(2)颅内压增高症状中，呕吐和躁动多见，生命体征变化明显。

　　(3)局灶症状多见，源自脑挫裂伤和血肿压迫。

　　(4)临床症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔亦散大，病理性呼吸濒死状态。

　　(5)CT：在颅骨内板与脑表面之间呈现新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血肿

　　伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿。出血来源为脑表面小静脉，出血量较少，凝固分解、液化，逐渐形成包膜。囊内渗透压增高从周围不断吸收脑脊液使容积递增或包膜血管再出血，引起脑受压和颅内压增高。临床表现在以下方面：

　　(1)慢性颅内压增高症状：如头痛、恶心、呕吐和视神经乳头水肿。

　　(2)脑受压的局灶症状和体征：如偏瘫、失语和局灶性癫痫等。

　　(3)脑萎缩、脑供血不全症状：如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。

　　(4)CT检查：颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像。少数可呈等密度、高密度或混杂密度影像。脑室受压及中线结构向对侧移位。

　　第44题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：几种类型肠炎的临床特点;

　　1.轮状病毒肠炎

　　轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，大于4岁者少见。男多于女。潜伏期为1～3天，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。

　　2.大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，5～8月份为多。

　　(1)致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期2～2天，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味;镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约1～2周，体弱儿病程迁延。

　　(2)产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。

　　(3)侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18～24小时，起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。

　　(4)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

　　(5)粘附性大肠杆菌肠炎;多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。

　　3.空肠弯曲菌肠炎

　　潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

　　4.耶尔森菌小肠结肠炎

　　多发生在冬春季节，可散发或暴发流行;动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异小于5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴时急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。大于5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少数可迁延数月。

　　5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎

　　全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为小于2岁的婴幼儿，新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热;大便每天数次至数10次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味;镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克;亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。

　　6.抗生素诱发的肠炎

　　长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。

　　(1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

　　(2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后，、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。

　　主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

　　(3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。

　　第45题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点9：小儿腹泻病的治疗;

　　小儿腹泻的病的治疗原则为：调整饮食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，预防并发症。

　　1.急性腹泻的治疗

　　(1)饮食疗法

　　腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足重量需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或衡释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。

　　(2)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。

　　①口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHO ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。轻度脱水口服液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100mg/kg，于8～12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。

　　②静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。

　　1)第一天补液

　　总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml/kg、中度脱水约为120～150ml/kg，重度脱水约为150～180ml/kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算;

　　溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水处理;

　　输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg;脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液;

　　纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;

　　纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3～4mmol/kg(相当于氯化钾200～300mg/kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol/kg(相当于氯化钾300～450mg/kg)。轻度脱水可分次口服;中、重度脱水可予静滴。氯化钾静滴浓度不得超过0.3(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾教师应适当延长;出现低钙症状时可用10%的葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。

　　2)第2天及以后的补液：经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充生理的和异常的继续损失量(防止发生新的累积损失)，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频或口服液量不足，仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充。异常继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。将两部分加在一起于12～24小时内均匀静滴。

　　(3)药物治疗

　　①控制感染：

　　1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿(免疫功能低下)和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。

　　2)粘液、脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选用庆大霉素、卡那霉素、氨苄霉素、红霉素、氯霉素、头孢霉素、诺氟沙星、环丙沙星、呋喃唑酮、复方新诺明等。金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素，根据症状可选用万古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。

　　②微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。

　　③肠粘膜保护剂：有吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能;与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。

　　2.迁延性和慢性腹泻治疗

　　因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。

　　(1)积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免肠道菌群失调。

　　(2)预防和治疗脱水、纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

　　(3)营养治疗

　　此类病儿多有营养障碍，继续喂养(进食)是必要的治疗措施，禁食对机体有害。

　　(4)药物治疗

　　①抗菌药物应慎用，仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物第三试验选用。

　　②补充微量元素和维生素 如锌、铁、烟酸、维生素A、B12、B1、C和叶酸等，有助于肠粘膜的修复。

　　③应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂。

　　(5)中医辨证论治有良好疗效，并可配合推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

　　第46题

　　试题答案：B

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点5：急性肾小球肾炎的诊断与鉴别诊断;

　　急性肾小球肾炎诊断主要依据：

　　1.前驱感染史：一般起病前有皮肤或呼吸道感染，也可能有其他部位感染;

　　2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型;

　　3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。具备上述特征者可诊断，但应注意病毒所致急性肾炎者可能前驱期短，一般为3～5天，以血尿为主要表现，C3不降低，ASO(抗链球菌溶血素O)不增高，预后好。

　　本病尚需与下列疾病相鉴别：

　　(1)慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往往较短，1～2日即出现水肿、少尿、氮质血症等症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或固定低比重尿。

　　(2)急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别;本病在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别。

　　(3)急性尿路感染：尿常规可出现红细胞，但常伴白细胞及脓细胞，部分患者有发热及尿路刺激征，中段尿培养可确诊，常常补体正常。

　　(4)膜增生性肾炎：常以急性肾炎起病，但常常蛋白尿明显，血清补体持续下降(大于8周)，疾病恢复不及急性肾炎好，必要时予肾穿刺活检明确诊断。

　　(5)IgA肾病：主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常，肾活检可以明确诊断。

　　(6)继发性肾炎：如地敏性紫瘢肾炎，狼疮性肾炎，乙型肝炎病毒相关肾炎等。

　　第47题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆考点1：噪声的来源及萁对机体的影响;

　　1.噪声：凡是人们不喜欢或不需要的声音统称噪声(Noise)，因此在某些情况下乐音也可能是噪声。

　　2.噪声的来源

　　(1)生产性噪声，包括工业噪声和建筑施工噪声

　　①机械性噪声 由于机械的撞击、摩擦、转动而产生，如织机、球磨机、电锯、机床、推土机、搅拌机、打桩机等发出的声音。

　　②流体动力性噪声由于气体压力的突变或液体流动而产生，如通风机、空压机、喷射器、汽笛等发出的声音。

　　③电磁性噪声由于电机中交变力相互作用而发生，如发电机、变压器等。

　　(2)交通噪声

　　汽车是城市交通中较大的噪声源。一般公共汽车的噪声约为80分贝(dB)。车速提高一倍，噪声增长6～10dB。

　　交通噪声中，飞机噪声最强，在距飞机约300m处，可有1O5dB。

　　(3)生活噪声，包括家庭噪声、公寓噪声和娱乐场所的噪声。

　　3.噪声对机体的影响

　　噪声对人体的作用可分为特异作用(对听觉系统)和非特异性作用。

　　(1)听觉系统

　　①暂时性听阈位移

　　暂时性听阈位移包括听觉适应和听觉疲劳：

　　1)听觉适应;短时间接触强噪声，主观感觉耳鸣、听力下降，检查可发现听阈提高10dB以上，离开噪声环境，数分钟即可恢复;

　　2)听觉疲劳：较长时间停留在强噪声环境，听力明显下降，听阈提高超过15dB甚至30dB以上，离开噪声环境需较长时间如数小时甚至十数小时、二十几小时以后听力才能恢复。

　　这种暂时性的听力下降也称暂时性听阈位移(TTS)，均属生理性功能改变。如不采取措施，听觉疲劳继续发展，可能导致病理性永久性听力损失。

　　②永久性听阈位移

　　长期接触强噪声，听阈不能恢复到原来正常水平，听力下降呈永久性改变，称永久性听阈位移(PTS)，属病理性改变。3000～6000Hz高频段的凹已在接触噪声起初10-15年内听阈提高迅速，以后进展缓慢;语频段500、1000、2000Hz的听阈位移在初期进展缓慢，但随着接触时间的加长和噪声强度的增加而逐渐加大：1)听力损伤：PTS在早期只限于高频段，则患者无自觉听力障碍者;2)耳聋：语频段听阈位移达到一定程度时，患者开始出现语言听力困难。

　　(2)噪声的非特异性作用

　　包括噪声对神经系统、心血管系统、消化系统及妇女性功能与生殖功能的影响及其引起的各个系统一系列的反应等。

　　第48题

　　试题答案：D

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点11：细菌性食物中毒;

　　在我国发生的食物中毒中，以细菌性食物中毒占绝大部分，其中又以沙门菌属引起者为多。

　　1.沙门菌属食物中毒

　　(1)病原体

　　沙门菌属广泛存在自然界中，不耐热。

　　(2)引起中毒食品

　　主要为肉类、蛋类、奶类和豆类食品。由于沙门菌属不分解蛋白质，被污染的食品无感官性状的变化，常易被忽视。

　　(3)临床表现

　　潜伏期6～12小时，长则2～3天。主要为恶心呕吐，腹痛和腹泻，黄绿水样便，有时带粘液和浓血。体温高达38℃～40℃，重者出现寒战、惊厥和昏迷等。病程3～7天，一般预后良好。

　　除胃肠炎型外，还可表现为类霍乱型、类伤寒型和类感冒型等。

　　2.致病性大肠杆菌食物中毒

　　(1)病原体

　　大肠杆菌一般不致病，只有少量菌株具有致病性。该菌不耐热。致病性大肠杆菌可侵入肠粘膜上皮细胞并繁殖，致回肠和结肠有明显的炎症改变，具有痢疾杆菌样致病力。另有产肠毒素大肠杆菌可释放肠毒素，分为耐热和不耐热两种，均可致病。

　　(2)引起中毒食品

　　各类食品均可受其污染，多由于加热不彻底或生熟交叉污染而引起中毒。

　　(3)临床表现

　　潜伏期4～48小时，表现为食欲不振，恶心呕吐，腹痛腹泻，里急后重，大便水样，伴有浓血，体温升高。病程多为7～10天，预后一般良好。临床上常见的胃肠炎型，多见于婴幼儿，因腹泻失水，后果严重。

　　3.副溶血性弧菌食物中毒

　　(1)病原体

　　副溶血性弧菌在含盐3%～4%培养基上和食物中生长良好。无盐条件下不生长，故又称嗜盐菌。该菌不耐热;20%醋酸或50%食醋1～3分钟也可将其杀死。该菌可致胃肠道粘膜炎症，并产生肠毒素和耐热性溶血素;溶血素对心脏、肝脏等重要器官均有毒性。

　　(2)引起中毒食品

　　多为鱼、虾、蟹、贝类等海产品和咸菜。近海的海产品平均带菌率45.6%～48.7%，以7～9月份带菌率最高。

　　(3)临床表现

　　潜伏期为2～40小时，多为14～20小时。发病初期为腹部不适，上腹部疼痛或胃痉挛。恶心呕吐、发热、腹泻。发病5，6小时后，腹痛加剧，以脐部阵发性绞痛为本病特点。大便多为水样、血水样、粘液或浓血便，里急后重不明显。重症病人可出现脱水、意识不清、血压下降等，病程3～4天，预后良好。

　　4.葡萄球菌食物中毒

　　(1)病原体

　　葡萄球菌耐热性不强，在28℃～38℃，pH6～7，水分较高，蛋白质、淀粉丰富的环境中生长良好，并产生大量肠毒素。引起食物中毒的为金黄色葡萄球菌中血浆凝固酶阳性的菌株。肠毒素为一种耐热性单纯蛋白质，分为A、B、C、D和E五型，A型毒力强。一般烹调方法不能破坏此肠毒素。

　　(2)引起中毒食品

　　主要为奶类及奶制品、含奶冷饮、肉类、剩饭等食品。该菌广泛存在于自然界，健康人的鼻咽部、皮肤等处均有寄生。患化脓性皮肤疾患、上呼吸道感染者和患乳腺炎的乳牛带菌率更高。

　　(3)临床表现

　　潜伏期1～6小时，多为2～4小时。主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呈水样便。重者可致脱水、虚脱后痉挛，体温正常或稍高。病程1～2天可恢复。

　　5.肉毒杆菌食物中毒(肉毒毒素食物中毒)

　　(1)病原体

　　肉毒梭状芽胞杆菌为革兰阳性、厌氧芽胞杆菌。在厌氧环境下25℃～30℃生长良好并产生肉毒毒素。该毒素不耐热。本菌的芽胞耐热性强。肉毒毒素为嗜神经毒物。

　　(2)引起中毒食品

　　由于食品污染引起，国内以家庭自制发酵食品为多见，如臭豆腐、豆酱、豆鼓、面酱等。其他罐头瓶装食品、腊肉、酱菜和凉拌菜等引起中毒也有报道。

　　(3)临床表现

　　潜伏期一般多在12～36小时，可长达8～10天。早期表现为头痛、头晕、乏力、走路不稳、视力模糊、眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射迟钝。逐渐发展为语言不清、吞咽困难、声音嘶哑等。严重时出现呼吸困难，呼吸衰竭而死亡。病死率较高，经积极治疗可逐渐恢复健康，一般无后遗症。

　　第49题

　　试题答案：E

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定义

　　指心理社会因素在疾病发生、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。

　　2.心身疾病的诊断标准

　　(1)心理社会因素是疾病发生的重要原因，明确其与躯体症状的时间关系;

　　(2)躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化;

　　(3)排除神经症或精神病。最早提出的心身疾病称为“神圣七病”，包括：溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺机能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘。

　　3.心理社会因素与心身疾病的发生

　　心理社会因素在心身疾病的发生中发挥“扳机”作用，这些因素有：

　　(1)应激源：包括生活事件、人际关系障碍等。《生活事件量表》的结果以生活变化单位(LCU)表示，如果累积LCU在300以上，来年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性为50%，150～199分的患病可能性为33%，0～150分没有明显问题;

　　(2)病前人格：A型行为与冠心病，C型行为与癌症。而B型行为和坚韧人格是抗病人格;

　　(3)生活方式与不良行为：如吸烟、饮食、缺乏运动、酗酒、不良性行为、超速开车、滥用药物;

　　(4)都市化和工业化：生活空间压缩、食品来源单一、汽车代步，传统家庭瓦解、社会支持系统削弱等。

　　心理社会因素导致疾病的发病机制的研究途径：精神分析学(心理动力理论)、心理生理学和行为学习理论。

　　(1)精神分析学重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病;

　　(2)心理生理学的研究重点说明哪些心理社会因素、通过何种生理机制作、用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理-神经-内分泌-免疫途径是心身疾病发病的重要机制;

　　(3)行为理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。

　　(4)综合机制：①心理社会因素传入大脑：认知评价是个体差异的原因;②大脑皮质联合区的信息加工：与边缘系统等“情绪脑”有关;③传出信息触发应激系统引起生理反应：核心环节是心理-神经-内分泌-免疫的整体变化;④心身疾病的发生。

　　(5)心理活动的统一性：心理和生理活动是统一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是从属的、次要的另一方面。两者相互影响，相互转化，相互依从，作为整体对外界产生心身两方面的反应。

　　第50题

　　试题答案：C

　　考点：

　　☆☆☆☆☆考点6：审慎与保密;

　　1.审慎

　　审慎是一个人对人对事详查细究、慎重从事的一种道德品质和处世态度。在本质上，审慎是智慧的表现，是以知识、技能和冷静、客观的分析为基础的。审慎作为一个人的道德品质，虽然与个人性格有关，但主要是后天的教育和个人修养形成的。医疗活动的审慎是指，医生在行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎、细心操作。

　　医疗审慎的内容是指医生在医疗活动的各个环节慎言、慎行，自觉地按操作规程进行，做到认真负责、谨慎小心、兢兢业业、一丝不苟，并不断地提高自己的业务能力和技术水平，做到精益求精。

　　医疗审慎的作用，有利于医疗质量的提高，防止医疗差错事故的发生;有利于医务人员知识的更新和技术水平的提高;有利于良好职业道德的培养。

　　2.保密

　　保密是指：保守机密，不泄露。保密通常与隐私有关，但隐私一般只涉及个体的生理、心理和行为等，保密则可能与多人的行为或关系等有关。只要不危及他人或社会的利益，在当事人要求的情况下，保密是应当的。医疗活动中的保密是指医务人员保守在为病人诊治疾病的医疗活动中获得的医疗秘密，它通常包括患者及其家庭隐私、独特的体征或畸形、病人不愿让别人知晓的病情以及不良诊断和预后等任何患者不想让他人知道的事情。

　　保守医疗秘密一般包括两方面的内容：

　　(1)为病人保密的信息

　　①询问病史、查体从疾病诊断的需要出发，不有意探听病人的隐私;不泄露在诊疗中知晓的病人的隐私。

　　②国家法律、法规中规定的应该保密的信息。有关法规对病人的疾病信息都有相应的保密规定，国家卫生部在《卫生工作中国家秘密及其密级具体范围的规定》中分别规定了绝密、机密、秘密级的医学信息以及保密要求。

　　(2)对病人保密的信息

　　某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应对病人保密。

　　医疗保密在医疗实践中有特殊重要的作用，它是医学伦理学中最古老、也是最有生命力的医德范畴，从希波克拉底誓言到日内瓦宣言、病人权利法案等，保守医疗秘密是非常重要的道德要求，因为病人是生活在一定社会环境中的、有思想和心理活动的人。医务人员尊重病人也包括尊重病人保密的要求。若医务人员随意地泄露医疗秘密，可能会引起社会中某些人对患者的歧视，造成患者的痛苦，也会使患者产生对医务人员及医疗措施的不信任。