参考答案

　　1.C　解题思路：病毒通过直接侵犯心肌、小血管及由免疫机制产生心肌损伤，最常表现为心悸、胸闷、乏力等症状。

　　2.A　解题思路：非同步电复律不应用同步触发装置，可在任何时间放电，仅用于转复室颤。

　　3.E　解题思路：急性左心衰者出现肺瘀血，可表现E的症状，其余为右心衰竭的表现。

　　4.A　解题思路：心绞痛急性发作期，应立即休息，一般患者在停止活动后症状即可消失。

　　5.D　解题思路：心源性哮喘为左心衰夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰为其与支气管哮喘主要区别。

　　6.E　解题思路：靴形心为左室大的表现，二尖瓣狭窄时左房流入左室血流减少，不会出现靴形心。

　　7.D　解题思路：心梗心肌广泛坏死，心排血量急剧下降，最易出现心源性休克。

　　8.A　解题思路：噻嗪类降压药可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇升高。

　　9.D　解题思路：系统性红斑狼疮诊断指标之一：免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。

　　10.D　解题思路：感染性心内膜炎常见于心瓣膜病或先天性心脏病患者，因此A、B、C、D四项选项的病变均有可能，但从病理上发现以二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全为最常见。

　　11.E　解题思路：血中肌红蛋白在急性心肌梗塞发病后2小时内升高，12小时内达高峰，24～48小时内恢复正常。肌钙蛋白I(CTnI)或T(CTnT)起病3～4小时后升高，CTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常;CTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常;肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。

　　12.B　解题思路：病毒性心肌炎发病后3周间的两次血清抗体滴定度呈4倍增高，是可能，但不是肯定的病因诊断指标。

　　13.C　解题思路：本例患者诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，伴有肺动脉高压。患者反复咯血表明二尖瓣狭窄致使左心房压力增高，肺静脉压增高导致支气管黏膜下的支气管静脉淤血、扩张、破裂出血。治疗措施必须要尽快降低肺静脉压。洋地黄、利尿剂、垂体后叶素等者臣不能达到此目的。二尖瓣置换术是一种根治的手段，但患者尚年轻，从体征上分析其二尖瓣瓣叶尚有弹性(因为听诊有开瓣音)，故可先考虑行二尖瓣分离术以降低左心房及肺静脉压力，解除咯血症状。目前采用介入性的经皮球囊二尖瓣成形术作为首选。

　　14.D　解题思路：心包积液疾患引起腹水的原因是由于外周静脉回流受阻，导致静脉压增高而出现水肿、淤血性肝大、腹水、颈静脉怒张，患者可有心动过速、气短、腹胀、尿少等。如长时期肝淤血可导致淤血性肝硬变，脾肿大。肝性腹水多由于肝硬变门脉高压所致，患者可有心动过速、肝肿大、下肢浮肿，但不出现颈静脉怒张。

　　15.C

　　16.E　解题思路：动脉导管未闭的病理生理基础是主动脉血经未闭的动脉导管流入肝动脉，故杂音为胸骨左缘第2肋间连续性机器样响亮杂音并多数伴有震颤。

　　17.E　解题思路：室速发作时少数室上性冲动可全部或部分下传，产生心室夺获和室性融合波，是确定室速重要依据，也是与室上速相鉴别要点。

　　18.D

　　19.B　解题思路：本题为鉴别诊断题。患者男性，46岁，有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等症状，对所列的各种心肌病无特异性，由于心肌肥厚可引起相对性心肌缺血，有胸痛，可能更支持肥厚型心肌病。心电图示左室肥大，Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF导联有病理性Q波，如果不是心肌梗死，就可能是肥厚型心肌病。进一步心导管检查发现左室腔与流出道间压差>20mmHg，就可确诊梗阻性肥厚型心肌病。

　　20.A　解题思路：吗啡有较强的止痛、镇痛作用，急性心梗时首选。

　　21.C　解题思路：目前认为冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可发现各支冠状动脉狭窄性病变的部位并估计其病变程度。

　　22.A　解题思路：在西方，心脏性猝死中至少80%由冠心病及其并发症所致。

　　23.C　解题思路：加重心力衰竭症状最常见、最主要的原因是呼吸道感染。

　　24.A　解题思路：风湿性二尖瓣狭窄患者左房、右室增大，呈梨型心;心尖部可闻及舒张期杂音，触及舒张期震颤;水冲脉是周围血管征的一种表现，常见于主动脉瓣关闭不全。

　　25.A　解题思路：该选项为本型心脏疾病的典型超声心动图表现。

　　26.D　解题思路：该选项为本型心脏疾病的典型超声心动图表现。

　　27.A　解题思路：二尖瓣脱垂伴二尖瓣关闭不全时，二尖瓣前叶CD段于收缩中、晚期或全收缩期有吊床样下垂。

　　28.E　解题思路：ACEI持续应用于孕妇引起羊水减少，胎儿生长、发育迟缓，故不应用。

　　29.C　解题思路：该选项为本型心脏疾病的典型超声心动图表现。

　　30.B　解题思路：扩张型心肌病有时可在心尖区或三尖瓣区闻及全收缩期杂音，是因相应瓣膜环扩大使相应二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致，是功能性杂音。故在心功能不全控制后，心肌收缩力加强，使瓣膜关闭不全反而加重，故杂音增强。

　　31.A　解题思路：急性心梗最突出的症状为胸骨后剧烈的压榨性疼痛。

　　32.D　解题思路：二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。

　　33.C　解题思路：大量心包积液时，可见心脏随舒缩活动而摆动，类似于蛙泳而得名。

　　34.D　解题思路：房颤时心房除极混乱，P波消失，呈小而规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波。

　　35.B　解题思路：该选项为本型心脏疾病的典型超声心动图表现。

　　36.A　解题思路：急进型高血压病理上以肾与小动脉纤维素样坏死为突出特征，对肾脏损害最为严重。

　　37.C　解题思路：发生洋地黄中毒后应立即停药，单发性室早和第一度房室传导阻滞会自行消失;快速型心律失常者，若血钾低则补钾，不低可用利多卡因或苯妥英钠;电复律禁用，易致室颤;有传导阻滞及缓慢型心律失常者用阿托品。

　　38.C　解题思路：运动可增加心脏负担以激发心肌缺血，是一重要的临床诊断冠心病方法。

　　39.E　解题思路：当冠状动脉闭塞时可引起左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间隔和右心室梗塞，并可累及窦房结和房室结，因此右心室梗塞通常与下壁及后壁梗塞同时存在。其病理生理改变主要是右心衰竭的血液动力学变化，右心房压力增高，高于左心室舒张末期压，出现中心静脉压增高而肺毛细血管楔嵌压正常，心排出量减低，血压下降。所以当增加右心室舒张末期容量时可能有利于维持左心的功能。由于右心室梗塞引起右心衰竭常伴低血压，当无左心衰竭时，宜扩张血容量，而对于利尿剂的应用应当慎重。在应用冠状动脉内溶栓治疗时其危险性比左心室梗塞小。

　　40.D　解题思路：洋地黄可增加心肌收缩力，使梗阻加重。

　　41.D　解题思路：肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可使原有的血流动力学更为加重、禁用洋地黄。

　　42.B　解题思路：二尖瓣狭窄时，由于前后瓣叶粘连而不能张开，受心房内血液冲击而成此特征。

　　43.E　解题思路：心肌梗塞与心绞痛在病理上的最主要区别在于：心肌梗塞时患者心肌已产生缺血性坏死，为不可逆性的病理改变，在心电图上可出现病理Q波;而心绞痛时患者心肌处于短暂性的缺血，在心电图上可表现为ST段上升、T波高尖或倒置，但不出现病理性Q波。在心肌梗塞与心绞痛发作时都可伴有心律失常。

　　44B　解题思路：患者发热，血培养阳性，且有先天性心脏病病史，胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音，符合感染性心内膜炎。突发呼吸困难，胸痛、咯血难以用肺部感染解释，而符合肺栓塞临床特点，因此选择B是正确的。选择D和E则不能解释血培养阳性及突发呼吸困难等临床症状。

　　45.A

　　46.D　解题思路：常见急性心衰诱因包括感染，心律失常，血容量增加，过度劳动，情绪激动，治疗不当等，进食减少不会影响心功能。

　　47.D　解题思路：肾动脉狭窄者体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。

　　48.C　解题思路：正常成人二尖瓣口面积为4～6c，瓣口缩小至2c为轻度狭窄，缩小至1c为重度狭窄。

　　49.E　解题思路：急性心梗时坏死物质吸收后表现为血沉增快。

　　50.B　解题思路：感染性心肌炎最主要的是病毒性心肌炎，其他还有细菌(如白喉等)、真菌和原虫等;另外，药物、毒物反应或中毒、放射线照射和某些全身性疾病如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节病均可导致心肌炎症性改变。

　　51.E　解题思路：肥厚型心肌病时，由于压力阶差的存在，使得二尖瓣前叶收缩期前向运动靠近室间隔，此现象即为SAM征。

　　52.E　解题思路：毛花苷丙(西地兰)对传导组织的影响是复杂的，也可引起室上速，目前已较少应用于室上速。

　　53.A　解题思路：急性心肌梗死的二级预防，推荐β受体阻滞剂，只要无禁忌证，应常规应用β受体阻滞剂。大规模临床试验证明β受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防，可显著降低病死率。本例2年前患急性心肌梗死，门诊测血压170/100mmHg，心率%次/分，最佳选择应该是美托洛尔。如果病历提供该患者心脏大，左室射血分数低于正常，那么应该选用ACE抑制剂卡托普利。

　　54.E　解题思路：肥厚型心肌病常有明显家族史(约占1/3)，目前认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因突变是主要的致病因素。

　　55.B　解题思路：右心衰以体循环瘀血为表现，其中以肝颈静脉怒张为主要体征。

　　56.C　解题思路：本题为鉴别诊断题。梗阻性肥厚型心肌病时，由于收缩期左室流出道梗阻，可产生晕厥症状。左室流出道梗阻可在胸骨左缘3～4肋间听到粗糙的喷射性收缩期杂音。屏气时左室容量减少，即前负荷减低，使左室流出道压差增大，从而使杂音增强。此病例是典型的梗阻性肥厚型心肌病临床表现。病窦综合征虽因心动过缓可引起晕厥，但无胸骨左缘特征性杂音。风湿性瓣膜病有主动脉瓣狭窄时可有晕厥，但杂音部位不符合。本例的心脏杂音也不符合冠心病或先心病的诊断。

　　57.B　解题思路：房颤应用毛花苷丙(西地兰)后可减慢心室率，改善心功能。

　　58.E　解题思路：要点：抗生素的治疗原则感染性心内膜炎的应用抗微生物治疗的原则为早期应用、大剂量、长疗程、静脉给药为主、选用敏感的杀菌性抗微生物药物;在病原微生物不明时，选用广谱抗生素。

　　59A　解题思路：交替脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，是由于心室的收缩强弱交替所引起，为心肌受损害的一种表现，常见高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病，在左心功能不全时也可见到。奇脉是在吸气时脉搏明显减弱甚或消失，常见于心包腔积液和缩窄性心包炎时，是心包填塞的重要体征。水冲脉是由于收缩压增高或偏高，舒张压降低，使脉压差增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺机能亢进，严重贫血及动脉导管未闭等。脉短绌时脉搏节律不规则，常见于心房纤维性颤动等。脉细数指脉搏弱而小，可见于主动脉瓣狭窄等。

　　60.C　解题思路：抗"O"参考值为ASO<400U;ASO>800U提示急性风湿热。

　　61.C　解题思路：典型的劳累性心绞痛常由体力劳动或情绪激动诱发;疼痛在3～5分钟内逐渐消失;在休息或舌下含服硝酸甘油也能在2～5分钟内使之缓解;疼痛发作时心电图表现为ST段压低0.1mV以上，有时出现T波倒置。变异型心绞痛发作时心电图上见有关导联ST段抬高。

　　62.E　解题思路：洋地黄毒性反应在心脏方面的表现最主要为心律失常，尤以频发室性期前收缩、二联律为最常见。心电图出现ST-T改变本身不表示药物毒性作用。Q-T间期缩短、高U波均与洋地黄毒性反应无关，出现频发房性期前收缩一般亦不考虑洋地黄中毒，除非出现室上性心动过速伴有房室传导阻滞时应考虑。

　　63.E　解题思路：交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般认为系左室收缩力强弱交替所致，是左室衰竭的重要体征，常见于高血压性心脏病，急性心梗、主动脉瓣关闭不全。

　　64.C　解题思路：结核性心包炎通常由纵膈淋巴结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床表现包括结核的全身反应，如：发热、软弱、疲乏以及心包渗液体征，而心前区疼痛和心包摩擦较为少见。心包渗液为中等或大量，呈浆液纤维蛋白性或血性。早期诊断和及时抗痨治疗对于防止其转变为缩窄性心包炎甚为重要。

　　65.E　解题思路：扩张型心肌病：二尖瓣前叶舒张期活动幅度降低，瓣口开放极小，呈钻石样双峰图形。

　　66.A　解题思路：扩张型心肌病的主要特征是心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，其病因尚不清楚，但病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一，病毒对心肌的直接伤害，或是体液、细胞免疫的存在导致心肌病。其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒(如酒精中毒)、内分泌疾患等因素的存在。

　　67.C　解题思路：Austin-Flint杂音是功能性二尖瓣狭窄产生的心尖区舒张早期隆隆样杂音，在梅毒性主动脉瓣关闭不全时常可听到，与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别点在于该杂音不伴开瓣音和第一心音亢进。

　　68.D　解题思路：主动脉关闭不全时左室血容量增多及舒张期压增高，使二尖瓣处于较高位置，呈相对狭窄，产生Austin-Flint杂音。

　　69.E

　　70.B　解题思路：对一例血压高达210/130mmHg的青年女性，鉴别原发性高血压和肾血管性高血压的主要诊断依据是右上腹连续性高调血管杂音。此血管杂音来目肾动脉狭窄。肾动脉狭窄可引起血浆肾素水平增高，但原发性高血压中，部分患者血，浆肾素水平也会增高。至于高血压家族，史，近期发生高血压或氮质血症均不足以区分原发性高血压和肾血管性高血压。

　　71.B　解题思路：本例有风湿病史10年，心功能衰竭表现，杂音特点符合二尖瓣狭窄，支持选项。根据风湿病史和心脏杂音可基本排除A、C;本病例无心包摩擦音，奇脉，脉压下降等表现，不支持急性心包炎诊断;杂音特点不符合三尖瓣狭窄。

　　72.E　解题思路：Ⅰ度AVB每个心房冲动均能传至心室，但P-R间期超过0.20s。

　　73.C　解题思路：洋地黄中毒最重要的反应是各种心律失常。黄视绿视为典型表现，但应用地高辛时少见。

　　74.B　解题思路：快速型心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征表现。洋地黄中毒的心电图改变不特异;C、D、E选项为病毒性心肌炎本身的心电图表现。

　　75.B

　　76.D　解题思路：心脏压塞是一种很危急情况，应立即采取对症的治疗方法-心包穿刺抽液，降低心包腔内的压力，使左右心室的充盈舒张不再受限，解除心衰症状。

　　77.C　解题思路：急性心包炎心包积液时最突出的症状是呼吸困难，可能与支气管肺受压及肺瘀血有关。

　　78.A　解题思路：利多卡因为ⅠB类抗心律失常药，心肌梗死出现室早时作为首选。

　　79.C

　　80.E　解题思路：抗"O"即抗链球菌溶血素"O"(ASO)。溶血性链球菌感染1周后，ASO即开始上升，4～6周内达高峰。风湿热患者于感染后4～6周时，80%可见ASO增高，血清GOT增高可见于克山病和心肌梗死。颜面蝶形红斑是系统性红斑狼疮的典型表现。病理性Q波常见于心梗、肥厚型心肌病，少见于病毒性心肌炎和扩张型心肌病。

　　81.E　解题思路：该选项为本型心脏疾病的典型超声心动图表现。

　　82.A　解题思路：硝普钠在体内迅速被还原成NO而发挥作用，可扩张动静脉而降低心脏前后负荷。

　　83.E　解题思路：本题为诊断题。确诊感染性心内膜炎的直接证据应该是组织学和细菌学检查(即血培养)。超声心动图发现赘生物回声支持感染性心内膜炎诊断，未发现赘生物也不能排除此诊断，需密切依靠临床其他资料。血液学和免疫学检查的发现常常是非特异性的，X线和心电图不能作为感染性心内膜炎的诊断依据。

　　84.A

　　85.D　解题思路：沿血液反流方向而指向胸骨左缘和心尖部。

　　86.D　解题思路：有Q波的心肌梗死的定位可根据出现特征性改变的导联数来判断：①前间壁心肌梗死心电图变化出现干V～V②前侧壁心肌梗死出现于V～V、aVL、Ⅰ③广泛前壁心肌梗死出现于V～V④下壁心肌梗死出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF⑤高侧壁心肌梗死出现于aVL、Ⅰ⑥正后壁心肌梗死出现于V7～V8常见的冠状动脉阻塞处和相应的心肌梗死部位依次是：①左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。②右冠状动脉闭塞，引起左心室隔面(右冠状动脉优势时)，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。③左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁、隔面(左冠状动脉优势时)和左心房梗死，可能累及房室结。④左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。

　　87.A　解题思路：硝普钠直接作用于动、静脉血管平滑肌，使其扩张，降低心脏前、后负荷。多巴胺通过兴奋多巴胺受体β、α肾上腺素受体而起作用，具有正性肌力作用。酚妥拉明和哌唑嗪为α肾上腺素受体阻滞剂，主要作用于外周动脉，降低心脏后负荷。巯甲丙脯氨酸为血管紧张素转换酶抑制剂，使外周动、静脉扩张而降低心脏前、后负荷。

　　88.B　解题思路：β受体阻滞剂可引起血糖升高，气管痉挛，对心肌收缩力传导系统有抑制，可降低心肌耗氧量，适用于心绞痛患者。

　　89.C　解题思路：房室交界性早搏，简称交界性早搏，其起源部位认为是在希氏束，因为房室结本身不具有自律性较少见。较常发生在器质性心脏病或洋地黄中毒时。交界性早搏能顺行传导到心室，也能逆传到心房，偶尔不向任何方向传导而呈隐匿性。

　　90.E　解题思路：单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，最为常见。肺动脉瓣狭窄最常见病因为先天畸形，风湿性极少见。

　　91.B　解题思路：目前通用的是NYHA提出的分级方案，主要根据患者自觉活动能力划分。

　　92.A　解题思路：确诊菌血症和感染性心内膜炎的最重要指标是血培养细菌阳性。

　　93.A　解题思路：肥厚型心肌病是以心肌非对称性肥厚、心脏腔变小为特征。胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音在作Val-salva试验时增强为本病与主动脉瓣狭窄鉴别之处。超声心动图可见SAM征及临床常发生猝死亦为本病特点。本病治疗以迟缓心肌肥厚、减轻左心室流出道梗阻为原则。

　　94.A　解题思路：呼吸困难是心包积液最突出的症状;其体征与右心衰竭相类似;X线表现为肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相鉴别。

　　95.D　解题思路：主动脉瓣狭窄引起左室收缩压明显升高，左室后负荷过重。

　　96.C　解题思路：急性左心功能不全时为缺氧不伴二氧化碳潴留，应立即给予高浓度吸氧(>35%)，从临床的角度，如将持续吸氧浓度控制在50%以内，出现氧中毒机会极少。

　　97.B　解题思路：血液反流方向指向左后方所致。

　　98.E　解题思路：室性期前收缩很少递传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，多为完全代偿间歇。

　　99.A　解题思路：高血压对靶器官的损害国内以脑血管病多见，国内尸检证明死于脑血管病患者为74.3%～86.8%。

　　100.E　解题思路：风湿性二尖瓣狭窄患者当出现右心衰竭时，右心排血量减少，肺循环血量减少，左心房压下降，呼吸困难可有所减轻，发生咯血的危险性减少。