第三节  营养性贫血

　　一、营养性缺铁性贫血

　　缺铁性贫血IDA，是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少的一种贫血，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征。婴幼儿发病率最高，对儿童危害大。

　　(一)铁的代谢

　　1、人体内铁含量及其分布

　　铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关：新生儿75mg/kg，成人男性50mg/kg，成人女性35mg/kg。

　　分布：血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%，铁蛋白及含铁血黄素约32%，微量存在于含铁酶和运转铁。

　　2、铁的来源

　　(1)外源性铁：主要来自食物，动物性食物含血红素铁，铁吸收率高，植物含非血红素铁，吸收率低。

　　(2)内源性铁：衰老红细胞释放的血红蛋白铁，几乎全部再利用。

　　3、铁的吸收及转运

　　①血清铁SI：与血浆中约1/3转铁蛋白Tf结合的铁。

　　②未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力，体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量即为未饱和铁结合力。

　　③血清总铁结合力TIBC：SI+未饱和铁结合力。

　　④转铁蛋白饱和度TS：SI/TIBC。

　　(1)吸收部位：十二指肠和空肠上段

　　(2)吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收，进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+。一部分与去铁蛋白结合形成铁蛋白,保存在肠黏膜细胞中;一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白结合，出胞入血，与血浆中Tf结合，随循环铁运到需铁及贮铁组织。红细胞破坏后释放的铁也在血浆中与Tf结合，随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织。

　　4、影响铁吸收的因素

　　①促进铁吸收：还原物质，如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等。

　　②铁吸收下降：磷酸、草酸等与铁形成不溶性铁酸盐。

　　③抑制铁吸收：植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、抗酸药等。

　　④肠黏膜细胞对铁吸收调节：通过体内贮存铁和转铁蛋白受体TfR调控，对肠黏膜铁暂时保存。

　　5、铁的利用

　　①合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合。

　　②合成肌红蛋白。

　　③与酶(单胺氧化酶等)结合。

　　6、铁的存储

　　①未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存。

　　②贮存铁可再利用：Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织。

　　7、铁的排泄

　　极少排出，小儿约每日15µg/kg;主要由肠道排出，少数经肾、汗腺、表皮细胞排出。

　　8、铁的需要量

　　早产儿：约2mg/(kg〃d);4月~3岁：约1mg/(kg〃d);各年龄儿总摄入量：<15mg〃d。

　　9、出生前后铁代谢特点

　　(1)早产儿：易发生缺铁，6月~2岁为缺铁性贫血高峰。原因：

　　①4月后从母获铁耗尽。

　　②生长发育快、造血活跃，需铁量增加。

　　③食物铁不足。

　　(2)儿童期和青春期：较少发生缺铁。原因：

　　①摄入不足：偏食、食物搭配不合理。

　　②慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等。

　　③青春期：发育快，需铁增加;女性月经过多还可致铁丢失。

　　(二)病因

　　1、先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁。

　　2、铁摄入量不足：主要原因，婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂。

　　3、生长发育过快

　　4、铁的吸收障碍：食物搭配不合理，慢性腹泻。

　　5、铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、钩虫等。

　　(三)发病机制

　　1、缺铁对血液系统的影响

　　缺铁→血红素→→Hb合成→→胞内Hb→→胞浆少、细胞变小→小细胞低色素性贫血(核老浆幼)。

　　①铁减少期ID：储存铁减少，合成Hb的铁未少。

　　②红细胞生成缺铁期IDE：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少。

　　③缺铁性贫血期IDA：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状。

　　2、缺铁对其他系统的影响

　　①影响肌红蛋白合成。

　　②多种含铁酶活性减低：细胞功能紊乱，体力减弱、易疲劳、表情淡膜、注意力不集中、智力减退。

　　③组织器官的异常：口腔黏膜异常角化、舌炎、胃酸减少、脂肪吸收不良、反甲等。

　　④免疫功能降低：易感染。

　　(四)临床表现

　　任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异。

　　1、一般表现：皮肤黏膜苍白(唇、口腔黏膜、甲床明显);易疲乏，不爱活动;年长儿诉头晕、耳鸣等。

　　2、髓外造血表现：年龄越小、病程越久、贫血越重，肝脾肿大越明显。

　　3、非造血系统症状

　　(1)消化系统：食欲减退，异食癖;呕吐，腹泻;口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩，严重者萎缩性胃炎或吸收不良综合征。

　　(2)神经系统：烦躁不安或萎靡不掁，精神不集中，记忆力减退，智力多低于同龄儿。

　　(3)心血管系统：心率增快，严重者心脏扩大、心衰。

　　(4)其他：免疫功能降低，易感染;上皮组织异常，如反甲。

　　(五)实验室检查

　　1、外周血象：小细胞低色素性贫血

　　①红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大。

　　②MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC<0.31。

　　③网织红细胞减低或正常。

　　④白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。

　　2、骨髓象：核老浆幼

　　①增生活跃：以中、晚幼红细胞为主。

　　②各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核。

　　③粒、巨核系无异常。

　　3、铁代谢检查

　　①血清铁蛋白SF

　　较敏感反映体内贮存铁情况。<12µg/L提示缺铁，ID期→，IDE和IDA期→→。*感染、肿瘤、肝脏和心脏疾病时SF↑。

　　②红细胞游离原卟啉FEP

　　FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)，提示胞内缺铁。缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑。FEP↑、SF→为IDE期的特征。*FEP↑还见于铅中毒、慢性炎症和先天性原卟啉增多症。

　　③血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度(反映血浆中铁含量)：IDA期表现为SI和TS→，TIBC↑。

　　*SI<9.0~10.7µmol/L(50~60µg/dl)为缺铁。感染、肿瘤、慢性炎症时降低;TIBC>62.7µmol/L(350µg/dl)有意义，生理变异较小，病毒肝炎时可增高;TS<15%有诊断意义。

　　④骨髓可染铁：反映体内贮存铁的敏感而可靠指标。红细胞内铁粒细胞数<15%提示贮铁减少。

　　(六)诊断与鉴别诊断

　　1、初步诊断：病史(尤其是喂养史)、临床表现、血象特点。

　　2、确定诊断：铁代谢检查。必要时做骨髓检查。

　　3、证实诊断：铁剂治疗有效。

　　4、应与地中海贫血、血红蛋白病等相鉴别。

　　(七)治疗

　　原则：去除病因、补充铁剂。

　　1、一般治疗：护理、睡眠、预防感染;贫血重者保护心功能;饮食含铁丰富，易吸收，合理搭配。

　　2、去除病因：纠正不良饮食习惯和食物组成;治疗慢性失血性疾病。

　　3、铁剂治疗：特效药。

　　(1)形式：口服铁剂，二价铁盐，易吸收。

　　(2)时间：两餐之间，同时口服VitC。

　　(3)剂量：每日4~6mg/kg，3次/日，每次<1.5~2mg/kg;小剂量间歇性，每日或每周1次，1mg/kg。

　　(4)疗程：Hb恢复正常后6~8周。

　　(5)注射铁剂：副作用多，慎用。

　　(6)早期疗效判断标准：治疗2~3天后网织红细胞升高。

　　4、输血治疗：Hb>60g/L者，不必输红细胞。贫血越重、输血量越小、速度越慢，以免加重心衰。

　　(八)预防

　　1、加强卫生宣教，全社会重视。

　　2、提倡母乳喂养。

　　3、喂养指导：及时引入强化铁食物，合理搭配。

　　4、预防补充铁剂：早产儿生后2月。

　　二、营养性巨细胞贫血

　　VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血。主要临床特点：贫血、神经精神症状;红细胞胞体积变大;骨髓出现巨幼细胞;VitB12或(和)叶酸治疗有效。

　　(一)病因

　　1、摄入量不足(羊乳中叶酸含量很低)。

　　2、需要量增加。

　　3、吸收或代谢障碍。

　　4、药物：MTX、AEDs。

　　(二)发病机制

　　1、VitB12/叶酸缺乏：四氢叶酸→→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大。

　　2、RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏、进入血循环RBC寿命较短→贫血。

　　3、DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大。

　　4、核分叶过多：巨核细胞发育障碍→核分叶过多。

　　5、神经系统损害：VitB12缺乏，甲基丙二酸转化为琥珀酸障碍，中枢和外周神经髓鞘受损。

　　6、对结核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)。

　　(三)临床表现

　　多见6月~2岁儿童，起病缓慢。

　　1、一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿，毛发纤细稀疏、黄色;严重者皮肤有出血点或瘀斑。

　　2、贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，黏膜苍白，偶有轻度黄疸;疲乏无力;肝、脾肿大。

　　3、消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等。

　　4、精神神经症状：烦躁不安，易怒。

　　5、VitB12缺乏：表情呆滞、不规侧震颤、Babinski征阳性等。

　　6、叶酸缺乏：精神异常。

　　(四)实验室检查

　　1、外周血象：大细胞性贫血

　　(1)MCV>94fl，MCH>32pg。

　　(2)RBC大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩RBC，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象(有早期诊断意义)。

　　(3)网织红细胞，白细胞、血小板计数可减少。

　　2、骨髓象

　　(1)增生明显活跃，以红系增生为主。

　　(2)粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显。

　　(3)中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多。

　　(4)巨核细胞核：分叶过多。

　　3、血清VitB12和叶酸测定：VitB12<100ng/L(200~800ng/L)，叶酸<3µg/L(5~6µg/L)。

　　4、其他：血LDH↑、血胆红素中等升高(VitB12缺乏)、尿甲基丙二酸含量↑(VitB12缺乏)。

　　(五)诊断

　　根据临床表现、血象、骨髓象、血VitB12和叶酸浓度测定。

　　(六)治疗

　　1、一般治疗：营养;护理，防止感染;鼻饲。

　　2、去除病因。

　　3、VitB12和叶酸治疗：精神神经症状明显者，以VitB12治疗为主，单用叶酸可加重症状。

　　(1)VitB12肌注

　　①500~1000µg一次;或每次100µg，每周2~3次，连用数周至症状好转、血象恢复;

　　②神经系统受累时,每日1mg，2周以上;

　　③VitB12吸收缺陷者，每月1mg，长期应用。

　　(2)VitB12治疗反应

　　①6~7小时，骨髓内巨幼红转为正常;

　　②2~4天，一般精神症状为转;

　　③网织红细胞2~4天开始增加，6~7天达高峰，2周后降至正常;

　　④精神神经症状恢复较慢。

　　(3)叶酸治疗

　　①每次5mg，每日3次，连用数周至症状好转、血象恢复;

　　②VitC有助叶酸吸收;

　　③抗叶酸代谢药物所致者，使用甲酰四氢叶酸钙治疗;

　　④先天吸收障碍者，剂量增至每日15~50mg。

　　(4)叶酸治疗反应

　　①1~2天食欲好转;

　　②网织红细胞2~4天开始增加，6~7天高峰;

　　③2~6周RBC和Hb恢复正常。

　　(七)预防

　　1、改善哺乳母亲营养。

　　2、婴儿及时引入其他食物，注意饮食均衡。

　　3、及时治疗肠道疾病。

　　4、合理应用抗叶酸代谢药物。