第五节 营养性VitD缺乏性佝偻病

　　营养性VitD缺乏佝偻病，是由于儿童体内VitD不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。

　　佝偻病同时有骨质软化症，长骨与生长板同时受损。成人VitD不足使成熟骨矿化不全，则表现为骨质软化症。

　　(一)发病情况

　　1、年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿(3个月内)，生长快、户外活动少。

　　2、地区：北方患病率高于南方，冬季多于夏季(与日照时长有关)。

　　3、流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。

　　(二)VitD的生理功能及代谢

　　1、VitD的体内活化

　　①VitD包括外源性的VitD2(麦角骨化醇，存在于植物中)和内源性的VitD3(胆骨化醇，由人体皮肤中7-脱氢胆固醇7-DHC经日光中的紫外线照射转变而成)。

　　②VitD必须经过两次羟化后才能发挥生物学效应：第1次经肝细胞发生，生成25-羟VitD3，25-(OH)D3为循环中VitD的主要存在形式，无生物学效应，浓度较稳定，临床检测可反映体内VitD营养状况;第2次经近端肾小管上皮细胞线粒体发生，生成1,25-二羟VitD3，而1,25-(OH)2D3具有很强的生物活性。

　　2、VitD的生理功能

　　1,25-(OH)2D3是维持钙、磷代谢平衡的主要激素之一，主要通过肠、肝、肾发挥作用：

　　①促进小肠黏膜细胞合成钙结合蛋白CaBP，增加肠道对钙的吸收，磷的吸收也增加。

　　②增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，尤其是磷的吸收，有利于骨的矿化作用。

　　③对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进旧骨溶解、重吸收，同时刺激成骨细胞，促进新骨生成。

　　3、VitD的调节

　　(1)自身反馈调节

　　(2)血钙的调节：血钙过高时，降钙素CT分泌，抑制肾小管羟化生成1,25-(OH)2D3。

　　(3)血磷的调节：血磷降低直接促进1,25-(OH)2D3的增加，高血磷则抑制其合成。

　　(4)甲状腺旁素的调节(代偿而非代替)

　　①肠：通过刺激1,25-(OH)2D3的合成，促进钙吸收。

　　②骨骼：加强破骨，使血钙↑血磷↑。

　　③肾脏：促进钙重吸收，血钙↑;抑制磷重吸收，血磷→。

　　结果：血钙↑血磷→。

　　(三)VitD的来源

　　1、母体-胎儿的转运：从母体获得的VitD可满足生后一段时间的生长需要。

　　2、天然食物：含量少。

　　3、皮肤的光照合成：主要来源。人类皮肤中的7-DHC为VitD生物合成的前体，经日光中290~320nm的紫外线照射后变为胆骨化醇，即内源性VitD3。

　　(四)病因

　　围产期缺乏、日照不足、生长过快、VitD摄入不足、疾病、药物、婴儿生活习惯、喂养方式。

　　(五)发病机制

　　(六)临床表现

　　多见于婴幼儿，特别是小婴儿。必须有VitD缺乏的高危因素。可以VitD缺乏的发病机理解释临床表现与血生化改变。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。佝偻病的骨骼改变常在VitD缺乏数月后出现，围生期VitD不足的婴儿佝偻病出现较早。重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。临床分期：

　　1、初期(早期)：多见于6个月，特别是3个月内的小婴儿。

　　①非特异性神经精神症状(参考依据)：多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹(夜啼)、汗多刺激头皮而摇头(枕秃)等。

　　②血生化：血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙下降、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。

　　③X线：正常或钙化线稍模糊。

　　2、活动期(激期)：生长最快部位的骨骼改变。

　　①<6月：以颅骨病变为主，颅骨软化，乒乓感。

　　②7~8月：以骨样组织堆积表现为主，肋骨串珠(第7~10肋最明显)，手脚、镯，方颅，前囟宽大。

　　③1岁：鸡胸，肋膈沟或郝氏沟，膝内翻(O形)，膝外翻(X形)，K样下肢畸形，脊柱畸形，严重低血磷使肌张力减低，萌牙迟。

　　④血生化：血钙稍低，血清25-(OH)D3显著下降，PTH显著升高，血磷显著降低，AKP显著升高。

　　⑤X线：长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变;骨骺软骨盘增宽(>2mm);骨质稀疏，骨皮质变薄;可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。

　　3、恢复期

　　以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。

　　①血生化：血钙、血磷逐渐恢复正常;碱性磷酸酶约需1~2月降至正常水平。

　　②X线：治疗2~3周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。

　　4、后遗症期

　　多见于2岁以后儿童，血生化完全恢复正常，X线示骨骼干骺端病变消失，残留不同程度的骨骼畸形。

　　(七)诊断

　　正确的诊断必须依据VitD缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。

　　“金标准”：血生化与骨骼X线检查。

　　(八)鉴别诊断

　　与佝偻病类似的表现和体征：

　　1、粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形。

　　2、软骨发育不良：头大、前额突出。

　　3、脑积水：前囟进行性增大。

　　4、颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良。

　　其他原因导致的佝偻病：

　　1、低血磷抗生素D佝偻病：肾小管重吸收磷及肠道，吸收磷的原发性缺陷。

　　2、远端肾小管性酸中毒：远曲小管泌氢不足，尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进。

　　3、VitD依赖性佝偻病：Ⅰ型-肾脏1-羟化酶缺陷;Ⅱ型-靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。

　　正常发育中的个体差异

　　1、病史：无佝偻病的高危因素。

　　2、体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的表现。

　　3、体格检查：一般好，生长发育正常。

　　(九)治疗

　　目的：控制活动期，防止骨骼畸形。

　　1、VitD制剂：以口服治疗为主，有并发症或无法口服者也可肌注。

　　2、钙补充：食物、Ca制剂。

　　3、治疗1个月后复查效果。

　　4、加强营养，坚持户外活动。

　　(十)预防

　　1、围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、VitD以及其它营养素的食物;妊娠后期适量补充VitD(800IU/d)。

　　2、婴幼儿期：日光浴(户外活动)与适量补充VitD。

　　3、补充VitD

　　①早产儿、低出生体重儿、双胎儿：生后2周开始补充VitD800IU/d，3个月后改预防量。

　　②足月儿：生后2周开始补充VitD400IU/d，至2岁;夏季可暂停服用。

　　4、钙剂：一般可不加服。