伤寒

　　伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病，临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少，有时可出现肠穿孔肠出血等严重并发症。

　　【病原学】伤寒杆菌为格兰阴性菌，具有菌体O抗原和鞭毛H抗原，H抗原有特异性。

　　【流行病学】传染源：带菌者或患者为唯一传染源。暂时带菌者：恢复期仍然排菌但在三个月内停止者。

　　潜伏期带菌者：伤寒患者在潜伏期已经从粪便排菌。慢性带菌者：恢复期排菌超过三个月者。

　　传播途径：粪口途径，水源被污染是最重要的传播途径，食物被污染是主要的传播途径。

　　人群易感性：未患伤寒和未接种伤寒菌苗的个体易感，可获较稳固的免疫力。

　　【发病机制】第一阶段：细菌经口到小肠，穿过粘膜上皮进入下层淋巴小结繁殖，部分细菌到达肠系膜淋巴结。

　　第二阶段：细菌在局部大量繁殖后，随淋巴液经胸导管进入血液(第一次菌血症)，扩散到肝、脾、骨髓、胆囊

　　等到部位大量繁殖。

　　第三阶段：经大量繁殖的细菌再次进入血流，引起第二次严重菌血症，释放内毒素，导致临床发病并逐渐加重。

　　第四阶段：恢复阶段。

　　伤寒小结或伤寒肉芽肿：被激活的巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片形成伤寒细胞，伤寒细胞聚

　　集成团形成的小结。

　　【临床表现】潜伏期波动范围为3~60天，通常为7~14天。

　　一、普通型伤寒的临床表现

　　1、初期：病程第1周。起病缓，体温呈阶梯状上升，3～7日达39、0℃以上，全身不适、畏寒、食欲不振、轻咳、右下腹轻压痛，部分病人扪及肿大的肝脾。

　　2、极期：病程第2～3周，六大表现：1)高热：稽留高热，一般持续约2周;2)神经系统中毒症状：表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷;3)玫瑰疹：胸、腹部淡红色丘疹，数个至十数个;4)相对缓脉：体温高，脉率相对缓慢;5)肝脾肿大：脾脏肿大，部分肝脏肿大;6)消化道症状：食欲下降，腹胀，便秘，腹泻等。

　　3、缓解期：病程第3～4周，体温下降，症状减轻，脾脏回缩。但有肠出血、肠穿孔危险。

　　4、恢复期：第5周开始。体温恢复正常，食欲旺盛，康复需1个月。

　　病愈后部分患者可自粪便或尿液继续排菌3周至3个月，甚至1年，称恢复期带菌者。

　　二、其他类型轻型：多见于早期抗生素治疗或儿童患者，T38℃左右，症状轻，1～3周可恢复。

　　暴发型：起病急，症状重，伴有高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

　　迁延型：普通型患者迁延不愈达5周甚至数月之久者，常见于有消化系统基础疾病者。

　　逍遥型：症状轻，可照常生活、工作，部分以肠出血、肠穿孔为首发症状。

　　【复发与再燃】再燃(recrudescence)伤寒进入缓解期，体温下降，但未正常，热度再次升高，持续5～7天退热，与伤寒菌血症尚未得到完全控制有关。复发(relapse)恢复期热退1～3周后，发热等临床表现重又出现，较初发轻，病程1～3周，与病灶内细菌未被完全清除，重新侵入血流有关。

　　【实验室检查】

　　外周血象：白细胞计数减少，中性粒细胞计数减少。嗜酸性粒细胞减少或消失。

　　血培养：病程1~2周阳性率最高。骨髓培养：阳性率比血培养高。粪便培养：2周起阳性率增加，3~4周最高。

　　尿培养：初期多为阴性，3~4周阳性率仅为25%左右。

　　【并发症】肠出血孔为常见严重并发症，肠穿孔为最严重并发症，皆易发于2~3周。

　　【诊断】1、流行病学资料：病前30天内曾到过或生活在伤寒、副伤寒流行区。有伤寒、副伤寒患者、带菌者密切接触史。有喝生水等不良卫生习惯。2、临床特征：不明原因持续高热。特殊中毒面容。3、实验室检测：嗜酸性粒细胞减少或消失，白细胞计数正常或低下。肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1：80，“H”抗体凝集效价≥1：160。恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍以上。血培养、骨髓培养、便培养、胆汁培养伤寒杆菌阳性。

　　【治疗】

　　一般治疗：隔离、休息、护理、饮食(给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食，退热后2周才恢复正常饮食)

　　对症治疗：高热：物理降温，不宜解热镇痛药。 便秘：可用开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

　　腹胀：禁用新斯的明。 补液：每日约2000～3000ml(包括饮食在内)，以利毒素排泄。

　　激素：严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。

　　病原治疗：三代氟喹诺酮类抗菌剂为首选。三代头孢菌素为孕妇，儿童，哺乳期妇女及氯霉素耐药菌伤寒首选。

　　慢性带菌者的治疗：1)氧氟沙星或环丙沙星疗程：4～6周; 2)氨苄西林或阿莫西林疗程：4～6周;

　　3)合并胆石或胆囊炎的慢性带菌者，病原治疗无效时，行胆囊切除。