消化性溃疡

　　(一)概述——概念：

　　因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

　　1.胃溃疡(gastric ulcer，GU)

　　2.十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)

　　(二)病因和发病机制

　　黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果。

　　正常生理情况下，胃十二指肠黏膜的防御和修复机制：

　　①上皮前——黏液和碳酸氢盐(HCO3-);

　　②上皮细胞;

　　③上皮后——丰富的、毛细血管网内的血流。

　　④前列腺素E——保护细胞、促黏膜血流、增加黏液及HCO3-分泌;表皮生长因子(EGF)——保护细胞、促进上皮再生。

　　某些因素损害了这一机制——胃酸/胃蛋白酶对胃黏膜自身消化、侵蚀——溃疡形成。

　　(1)Hp和NSAIDs

　　——损害胃十二指肠黏膜屏障——导致消化性溃疡发病的最常见病因——已知的主要病因。

　　(2)胃酸

　　——过度分泌，远远超过黏膜的防御作用——在溃疡形成中起关键作用。

　　1.消化性溃疡最主要的症状是

　　A.暖气反酸

　　B.恶心呕吐

　　C.节律性上腹痛

　　D.无规律性上腹痛

　　E.粪便黑色

　　『正确答案』C

　　『答案解析』消化性溃疡最主要的症状是节律性上腹痛。

　　2.胃溃疡最常见的发病部位是

　　A.胃前壁

　　B.胃后壁

　　C.胃大弯及胃底

　　D.胃小弯近贲门处

　　E.胃窦小弯侧

　　『正确答案』E

　　『答案解析』胃溃疡最常见的发病部位是胃窦小弯侧。

　　3.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

　　A.进餐后上腹部饱胀不适

　　B.呕吐物量大

　　C.呕吐物内含大量宿食

　　D.呕吐物内无胆汁

　　E.呕吐后症状可暂时缓解

　　『正确答案』C

　　『答案解析』诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是呕吐物内含大量宿食。

　　4.上消化道出血最常见的原因是

　　A.胃癌

　　B.消化性溃疡

　　C.胃黏膜脱垂

　　D.急性糜烂出血性胃炎

　　E.肝硬化食管胃底静脉曲张

　　『正确答案』B

　　『答案解析』上消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。

　　5.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

　　A.急性肠梗阻　　B.急性胆囊炎

　　C.急性胰腺炎　　D.十二指肠溃疡穿孔

　　E.胃溃疡穿孔

　　『正确答案』D

　　『答案解析』患者有周期性“夜间痛”，考虑为十二指肠溃疡，临床表现为上腹部持续性剧痛，查体可见腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，考虑穿孔可能性大。

　　6.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是

　　A.十二指肠憩室　　B.幽门梗阻

　　C.十二指肠梗阻　　D.小肠梗阻

　　E.食管裂孔疝

　　『正确答案』B

　　『答案解析』呕吐、呕吐物为宿食，振水音阳性提示幽门梗阻。

　　7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选

　　A.H2受体拮抗剂治疗

　　B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜

　　C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜

　　D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜

　　E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜

　　『正确答案』D

　　『答案解析』幽门螺杆菌阳性需要进行抗幽门螺杆菌治疗。需要应用四联疗法。D选项(旧教材内容，不太规范)为最佳选项。

　　(8～10共用题干)

　　男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。

　　8.该患者最可能的诊断是

　　A.胃癌

　　B.十二指肠溃疡

　　C.慢性浅表性胃炎

　　D.慢性萎缩性胃炎

　　E.胃溃疡

　　『正确答案』B

　　9.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了

　　A.消化道穿孔

　　B.消化道出血

　　C.消化道梗阻

　　D.胆石症

　　E.急性胰腺炎

　　『正确答案』A

　　10.为明确诊断应首先选择的检查是

　　A.上消化道钡剂造影

　　B.腹部超声

　　C.立位腹部平片

　　D.卧位腹部X线平片

　　E.胃镜

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者有周期性“饥饿痛”，考虑为十二指肠溃疡。突发腹痛，最可能的诊断为穿孔。为明确诊断应首先选择的检查是立位腹部平片，可发现膈下游离气体。

　　(11～14题共用题干)

　　男性，65岁，因胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。

　　11.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是

　　A.小弯侧关闭止血不确切

　　B.吻合口出血

　　C.吻合口部分黏膜坏死脱落

　　D.应激性溃疡

　　E.术后胃内残余血

　　『正确答案』C

　　12.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括

　　A.体重减轻

　　B.溶血性贫血

　　C.腹泻

　　D.脂肪泻

　　E.骨病

　　『正确答案』B

　　13.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了

　　A.主细胞

　　B.壁细胞

　　C.黏液细胞

　　D.G细胞

　　E.嗜银细胞

　　『正确答案』B

　　14.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少

　　A.10年

　　B.2年

　　C.3年

　　D.4年

　　E.5年

　　『正确答案』E

　　『答案解析』患者术后4天出现黑便，考虑为吻合口部分黏膜坏死脱落导致(4～6天)。营养性并发症不包括溶血性贫血，一般会出现缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。主要是由于术后壁细胞的减少。残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少5年，做常发生于术后10年。