出血性疾病

　　止血机制

 

　　(1)血管因素：当血管受损时，最早通过血管收缩促进止血。

　　(2)血小板因素：当血管受损时，血小板黏附，形成血小板血栓，从而暂时止血。

 

　　(3)凝血因素：纤维蛋白血栓，达到永久止血。

　　凝血机制 凝血因子

　　凝血因子 中文名称

　　Ⅰ 纤维蛋白原

　　Ⅱ 凝血酶原

　　Ⅲ 组织因子(组织凝血激酶)

　　Ⅳ 钙离子

　　Ⅴ 前加速素

　　Ⅶ 前转变素

　　Ⅷ 抗血友病球蛋白

　　Ⅸ 血浆凝血活酶成分

　　Ⅹ 斯多特-拍劳因子

　　Ⅺ 血浆凝血激酶前质

　　Ⅻ 接触因子

　　ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子

　　凝血过程

　　1)凝血活酶生成阶段：又分为外源性和内源性两种途径，结果形成凝血活酶，即钙离子(Ca2+)、激活的Ⅹ因子(FⅩa)、FV和PF3形成的复合物。

　　2)凝血酶生成阶段：结果形成凝血酶。

　　3)纤维蛋白生成阶段：结果形成纤维蛋白。

　　凝血过程的三个阶段简图

 

　　抗凝和纤维蛋白溶解机制

　　(1)抗凝系统

　　1)抗凝血酶(AT)：起主要作用的是AT-Ⅲ，主要功能是灭活FⅩa和凝血酶，其抗凝活性与肝素密切相关。

　　2)肝素：其作用与AT-Ⅲ密切相关

　　3)蛋白C(PC)系统

　　4)组织因子途径抑制物(TFPI)

　　(2)纤溶系统

　　1)促进纤溶：纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂、尿激酶型纤溶酶原激活剂等，有促进纤溶的作用。

　　2)纤溶酶相关抑制物：α2-纤溶酶抑制剂(α2PI)、α2抗纤溶酶及α1抗胰蛋白酶等，有抑制纤溶的作用。

　　发病机制分类

　　1.血管壁功能异常

　　(1)遗传性：家族性单纯性紫癜

　　(2)获得性：感染、化学物质、药物、过敏性紫癜、单纯性紫癜

　　2.血小板异常

　　(1)血小板减少：①生成减少：再生障碍性贫血、白血病;②破坏过多：特发性血小板减少性紫癜;③消耗过多：DIC;④血小板分布异常：脾大等。

　　(2)血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除术后、感染、肿瘤、创伤等。

　　(3)血小板功能缺陷：血小板无力症、尿毒症。

　　3.凝血异常：血友病、严重肝病、维生素K缺乏、DIC

　　4.抗凝物质增多或纤溶亢进

　　5.复合型止血机制异常：血友病、DIC

　　实验室检查

　　1.束臂试验：正常人不超过10个出血点;超过10个出血点为异常。

　　临床意义：束臂试验阳性者可见于：

　　①血小板减少

　　②血小板功能异常

　　③血管壁病变：过敏性紫癜

　　④其他：血管性血友病

　　2.出血时间(BT)：超过9分钟为异常

　　3.血小板计数：正常参考值(100～300)×109/L

　　血小板<100 ×109/L为血小板减少;

　　血小板<50×109/L时，轻度损伤可有皮肤紫癜，手术后可出血;

　　血小板<20×109/L时，可有自发出血。

　　4.血块回缩试验：血液凝固后1/2～1小时血块开始回缩，于24小时回缩完全。

　　血块回缩不良见于：

　　①血小板减少;

　　②血小板功能异常;

　　③凝血因子缺乏;

　　④纤溶亢进者。

　　5.试管法凝血时间(CT)：正常参考值4～12分;<4分为高凝;>12分为低凝。

　　临床意义：CT延长见于：①血友病、凝血酶原或纤维蛋白原明显缺乏时;②抗凝物质增多时;③抗凝药物，如肝素等的应用时。

　　CT缩短见于：①高凝状态;②血栓性疾病。

　　6.激活的部分凝血活酶时间(APTT)：正常参考值30～45秒，与正常对照相差10秒以上为异常。

　　临床意义

　　APTT缩短见于：DIC早期、妊娠高血压综合征高凝状态。

　　APTT延长见于：

　　①因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ缺乏

　　②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进;

　　③抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。

　　7.凝血酶原时间(PT)：正常参考值为11～13秒，与正常对照相差3秒以上有临床意义;国际标准化比值(INR)为0.8～1.2。

　　临床意义

　　PT缩短见于：口服避孕药、血液高凝状态及血栓性疾病。

　　PT延长见于：

　　①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏和纤维蛋白原缺乏症;

　　②慢性肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期

　　③可用作双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜。

　　8.血浆纤维蛋白原

　　(1)正常参考值：2～4g/L。

　　(2)临床意义：①增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、风湿热、急性肾小球肾炎、肾病综合征、烧伤、休克、大手术、妊娠高血压综合征、急性感染、恶性肿瘤等及血栓前状态、部分老年人等;

　　②减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝炎和肝硬化等。

　　9.凝血酶时间(TT)：正常参考值16～18秒，较正常对照延长3秒以上有临床意义。

　　临床意义：TT延长见于：①抗凝血酶Ⅲ(AT～Ⅲ)活性明显增高;②肝素样物质增多;③纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多;④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症。

　　10.血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)：正常人应为阴性。

　　临床意义：是诊断DIC筛选指标之一。

　　11.D-二聚体

　　临床意义：DIC患者的血浆D-二聚体显著增高，而原发性纤溶亢进患者正常，故D-二聚体检测是鉴别两者的重要指标。

　　过敏性紫癜

　　常见病因

　　1.感染：细菌、病毒、如寄生虫感染。

　　2.食物：系人体对异性蛋白过敏所致。

　　3.药物：抗生素类、解热镇痛药、磺胺类、阿托品、异烟肼

　　4.其他：花粉、尘埃

　　发病机制

　　是一种常见的血管变态反应性出血性疾病(血管壁功能异常所致的出血性疾病)。它是机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血和水肿。临床上以皮肤紫癜最多见，可伴胃肠道、关节及肾脏等器官的症状本病是一种全身性血管性疾病。

　　临床表现

　　本病多见于青少年，男性多于女性，春秋发病较多。多数患者发病前1～3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型临床表现。

　　(1)单纯型(紫癜型)：为最常见类型。主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，先发生于下肢，紫癜反复发生、对称分布，略高出皮面，可伴有荨麻疹。

　　(2)腹型(Henoch型)：除皮肤紫癜外，尚有消化道症状及体征，如恶心、呕吐、呕血、腹泻及黏液便、便血等，其中腹痛最为常见。

　　(3)关节型(Schonlein型)：除皮肤紫癜外，尚有关节肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等表现。多发生大关节，呈游走性、反复性发作，不遗留关节畸形。

　　(4)肾型：除皮肤紫癜外，出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。

　　(5)混合型：皮肤紫癜合并两项或以上其他临床表现。

　　(6)其他：少数本病患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现相关症状、体征。

　　实验室检查

　　(1)毛细血管脆性试验(束臂试验)：半数以上阳性。

　　(2)肾功能、尿常规检查：肾型

　　(3)粪常规：腹型

　　(4)血小板计数、功能及凝血相关检查：除BT可能延长外，其他均为正常。

　　诊断

　　诊断的主要依据：①发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史;②典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和(或)血尿;③血小板计数、功能及凝血检查正常;④排除其他原因所致之血管炎及紫癜。

　　治疗

　　1.消除致病因素

　　2.一般治疗 ①抗组胺药：氯苯那敏(扑尔敏);②改善血管通透性药物：维生素C。

　　3.糖皮质激素 糖皮质激素有抑制抗原抗体反应、减轻炎性渗出、改善血管通透性等作用。

　　4.对症治疗

　　5.免疫抑制剂：环磷酰胺

　　特发性血小板减少性紫癜

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)，属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性。

　　病因和发病机制

　　1.免疫因素

　　(1)急性型多认为是病毒抗原引起

　　(2)慢性型多认为是免疫性血小板减少

　　2.肝、脾对血小板的清除作用加强：脾脏是血小板抗体产生的主要部位，也是破坏的主要场所。

　　3.雌激素的作用：雌激素抑制血小板生成

　　临床表现

　　1.急性型：发病前1～2周多有感染史，临床出血表现重，除有皮肤、黏膜出血外，还有内脏出血。

　　2.慢性型：起病隐袭，多数出血较轻，但可因感染而突然加重，女性长期月经过多可出现失血性贫血。

　　实验室检查

　　1.血小板检查：血小板计数减少

　　2.出血时间延长，凝血功能均正常。

　　3.骨髓象：巨核细胞数量增加，伴巨核细胞成熟障碍，幼稚型增加。

　　4.血小板相关抗体多数阳性。

　　诊断

　　(1)多次化验检查血小板减少。

　　(2)脾不增大或轻度增大。

　　(3)骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。

　　(4)需排除继发性血小板减少症。

　　(5)具备下列5项中的任何一项：

　　①泼尼松治疗有效

　　②脾切除治疗有效

　　③血小板相关抗体阳性

　　④PAC3阳性

　　⑤血小板寿命缩短

　　治疗

　　血小板明显减少、出血严重者，应避免应用减少血小板数量和抑制血小板功能的药物。

　　1.严重血小板减少(<(10～20)×109/L)，应予紧急处理。

　　(1)血小板成分输注

　　(2)大剂量免疫球蛋白

　　(3)糖皮质激素

　　(4)血浆置换

　　2.慢性ITP的处理

　　(1)糖皮质激素：为首选药物

　　以泼尼松效果较好

　　其作用机制为：

　　①可减少血小板抗体的生成

　　②降低毛细血管脆性

　　③刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放

　　(2)脾切除：脾切除是治疗本病的有效方法

　　其作用机制：

　　①减少血小板抗体的产生

　　②去除血小板破坏的主要场所

　　脾切除的指征

　　①糖皮质激素治疗3～6个月无效者;

　　②糖皮质激素治疗有效，但发生激素的依赖性;

　　③对糖皮质激素应用有禁忌者;

　　④核素标记扫描显示血小板破坏主要在脾脏者。

　　3)脾切除的禁忌证

　　①患有心脏病等严重疾病不能耐受者

　　②妊娠期

　　③年龄小于6岁者(学龄前儿童)

　　(3)免疫抑制剂治疗：一般不做首选治疗。常用药物为长春新碱、环磷酰胺。

　　其应用指征：

　　糖皮质激素或脾切除治疗效果不佳

　　不能应用糖皮质激素或脾切除治疗者

　　初治后数月或数年复发者

　　(4)其他：达那唑

　　激素——脾切除——免疫抑制剂

　　弥散性血管内凝血(DIC)

　　弥散性血管内凝血(DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态，并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。

　　弥散性血管内凝血(DIC)

　　病因

　　1.感染：细菌感染最常见，革兰阴性细菌感染。

　　2.恶性肿瘤与白血病(M3)

　　3.病理产科：如羊水栓塞、胎盘早剥

　　4.外科手术及创伤

　　5.手术、放疗、化疗及不正常的医疗操作有关。

　　6.其他内科疾病：急性坏死性胰腺炎

　　发病机制

　　组织、血管内皮、血小板损伤及纤溶激活

　　微血栓形成、凝血功能异常、微循环障碍

　　病因刺激

　　临床表现

　　除原发疾病的临床表现外，主要的临床表现有：

　　(1)出血：自发性、多发性、全身性或不能用原发病解释的出血

　　(2)微血管栓塞：多见于肾、肺、脑

　　(3)休克：微循环衰竭的临床表现

　　(4)溶血：微血管病性溶血

　　诊断

　　(1)临床表现

　　1)存在易引起DIC的基础疾病。

　　2)有下列两项以上临床表现：①多发性出血;②不能用原发病解释的微循环衰竭或休克;③多发性血管栓塞;④抗凝治疗有效。

　　(2)实验室检查

　　①血小板<100×109/L

　　②纤维蛋白原<1.5g/L或>4 g/L

　　③3P阳性或FDP>20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性

　　④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上(肝病>5s);APTT缩短或延长10s以上

　　鉴别诊断

　　(1)重症肝炎：肝功能严重受损，主要鉴别点是重症肝炎患者的血浆凝血因子Ⅷ:C活性一般正常，而DIC患者的血浆凝血因子Ⅷ:C活性是明显降低。

　　(2)血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：一般无凝血障碍，血栓性质是以血小板血栓为主，因此与DIC不同。

　　(3)原发性纤溶亢进：D-二聚体水平正常，因此与DIC不同。

　　治疗

　　1.消除诱因，治疗原发病

　　2.肝素治疗：应及早在高凝期使用肝素

　　肝素治疗适应证：

　　DIC的高凝期

　　微血管栓塞

　　消耗性低凝期患者

　　当准备应用纤维蛋白溶解抑制剂或补充凝血物质时，因有促凝物质已在血液中发挥作用，也应先用肝素，后给纤溶抑制剂、输血及纤维蛋白原等。

　　3.抗血小板药：适用于轻型DIC。

　　4.补充凝血因子和血小板。

　　5.抗纤溶治疗：适用于DIC晚期，继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可使用。

　　【例题】急性型DIC高凝期患者的治疗原则，除消除病因、治疗原发病外，应首先考虑

　　A.补充水与电解质

　　B.应用抗血小板药物

　　C.积极抗纤溶治疗

　　D.及早应用肝素

　　E.输注全血或血浆

　　『正确答案』D

　　【例题】女性.13岁.鼻出血，躯干及四肢淤点淤斑，发病前2周有感冒史，脾不肿大，血小板20×109/L，出血时间2分，凝血时间正常，PT正常，骨髓象增生，巨核细胞增多，幼稚型巨核细胞0.40，产血小板型巨核细胞缺少，诊断为

　　A.再生障碍性贫血

　　B.急性ITP

　　C.急性白血病

　　D.过敏性紫癜

　　E.慢性lTP

　　『正确答案』B

　　【例题】男性，20岁，一周前出现双下肢皮肤紫癜，伴有腹痛、腹泻，肝脾不大，血小板计数150×109/L，出血、凝血时间正常，束臂试验阳性，血小板聚集功能正常，骨髓象正常，最可能的诊断是

　　A.过敏性紫癜

　　B.单纯性紫癜

　　C.血小板减少性紫癜

　　D.因子Ⅺ缺乏症

　　E.血管性血友病

　　『正确答案』A