2018临床执业医师考试复习资料(呼吸、循环内分泌学第五节)
来源 :中华考试网 2018-01-04
中2018临床执业医师考试复习资料(呼吸、循环内分泌学第五节)
一、概述
1.解剖分类:
(1)大叶性肺炎:肺实质炎症,致病菌多为肺炎球菌;也叫肺炎球菌肺炎。
(2)小叶性肺炎:致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。
(3)间质性肺炎:以肺间质炎症为主, 如支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2.按病因分类(6类):
1)细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。
2)非典型病原体所致肺炎,特点:没有细胞壁,不能用B内酰胺类,主要用大环内酯类和四环素类。
3.患病环境分类:
(1)院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌:G+多见,常见肺炎球菌;
在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)
(2)院内获得性肺炎:G-杆菌最常见,包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
一个老伯(克雷白杆菌),在院子里钟绿色(绿脓杆菌)蔬菜。老伯是板砖(砖红色胶冻样痰)的.
A.无感染因素:以球流感为代表 。无感球流感
B.有感染高危因素:有感金铜杆(金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属)
二、几种常见的肺炎
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肺炎球菌肺炎 (大叶性肺炎) |
葡萄球菌肺炎 (小叶性肺炎) |
肺炎克雷白杆菌肺炎 |
肺炎支原体肺炎 |
发病人群 |
青壮年 |
小孩或年老体弱者 |
老年,营养不良,COPD及全身衰竭者 |
儿童,肺间质性肺炎 |
致 病 菌 |
肺炎链球菌(G+球菌); 其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用,肺炎球菌不产生毒素,不引起肺组织坏死和空洞,病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。 |
金葡菌(G+球菌); 感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种 “脓”字想到金葡菌 |
肺炎克雷白杆菌(院内获得性肺炎的主要致病菌) |
肺炎支原体 |
临床表现 |
诱因:淋雨,受凉,疲劳,醉酒后咳嗽,咳痰(铁锈色);呈急性发热病容,口角及鼻周有单纯疱疹,肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音;不引起气管移位; 并发症:感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变 |
多急骤起病,寒战,高热(体温多高达39-40度),胸痛,咳痰(黄色脓痰或粉红色乳状脓痰) 并发症:可引起肺脓肿 |
急性起病,高热,咳嗽,咳痰(典型的痰呈砖红色,胶冻状)和胸痛。常伴畏寒,气急、心肌,可早期出现休克 |
起病较缓慢,多有咽痛,咳嗽,发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳,刺激性呛咳。 |
实验室检查 |
血白细胞级数升高达(10~20)*109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒 |
白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒 |
痰直接涂片镜检,可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现 |
凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法,但其敏感性与特异性均不理想 |
X线 |
大片炎症浸润阴影或实变(白影)影,在实变阴影中可见支气管充气征 |
肺段或肺叶实变,可形成空洞(就是气液平面),或小叶状浸润,其中有单个或多发的液气囊腔(气液平面) |
肺叶实变,多为右肺上叶、双肺下叶,可有多发性蜂窝状脓肿,可见叶间裂下垂(弧形下坠) 由于炎性渗出物的重力作用。 |
早期主要为肺下叶间质性肺炎改变,发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影,呈支气管肺炎征象 |
治疗 |
1、首选青霉素G。 2、病情稍重者,PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注,分3次静滴;重症及并发脑膜炎者,可增值1000万-3000万U/d,分4次静滴。 2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。 |
对青霉素耐药。用2,3代头孢,如果耐受则用万古霉素(MRSA直接用)、替考拉宁等。 |
首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素 |
首选大环内酯类,如红霉素,罗红霉素,阿奇 |
注意:
1.进行性呼吸困难就是ARDS(呼吸窘迫综合症),氧疗不管用,只能用PEEP(呼吸末正压通气)
2.肺炎导致的呼吸困难,由于缺氧,不是动静脉分流。
3.三代头孢:曲松,噻肟。
4.空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌,可忽略年龄。厌氧菌—“臭”字。
5. 头孢分代:
第一代:头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑
第二代:头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西
第三代:头孢噻肟钠 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐
第四代:头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南
6. 肺炎链球菌只侵犯肺泡,不侵犯支气管,因此不会出现支气管炎并发症
7. 阵发性干咳,刺激性呛咳-----如果是儿童就是肺炎支原体肺炎。 如果是中老年就是肺癌
8.支原体肺炎检查-----冷凝集试验(最好)。两者一对一关系。已知冷阳性,首选x线,检查为斑片状阴影。有冷选冷,没冷选x线。首选冷凝集实验。
三、真菌性肺炎:治疗首选氟康唑,对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。
四、肺孢子菌肺炎(PCP):机会感染性疾病。首选SMZ又叫磺胺甲恶唑(复方新诺明),疗程21天,如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压<70mmHg),需静脉用药,同时加用糖皮质激素。