食管癌(3分)

　　一、病理

　　1.食管分4段：

　　①颈段(距离门齿15cm以内)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌

　　②胸上段(距离门齿15~25cm)：自胸廓上口至气管分叉平面;

　　③胸中段(距离门齿25~40cm)：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌

　　④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

　　2.中晚期食管癌的分型：

　　一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型)

　　①髓质型：最常见、恶性程度最高

　　②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻

　　③蕈伞型：愈后较好

　　④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻

　　3.组织学类型：

　　鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%，主要来源于Barrett食管)。

　　4.主要转移途径：淋巴转移。

　　二、临床表现

　　1.早期：进食哽噎感;X线表现：局限性管壁僵硬;

　　2.中晚期：进行性吞咽困难;X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻;

　　题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。

　　3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状;

　　①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑;

　　②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息;

　　③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳;

　　④压迫喉上神经外支：引起音调变低;

　　⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀;

　　⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。

　　⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。

　　三、实验室检查

　　1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。

　　2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。

　　3.确诊(金标准)：食管镜(内镜)检查，取活检。

　　四、鉴别诊断：

　　1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状;

　　2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损;

　　3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损;

　　4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。

　　五、治疗：

　　1.首选手术。

　　2.手术适应症：颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段癌长度<5cm者切除的机会比较大;手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;

　　3.手术方式的选择：

　　①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术;

　　②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术;

　　③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。

　　4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。

　　5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。

　　6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。