第八章 妊娠病理

　　【考纲要求】

　　1.流产的概念、病因、诊断及鉴别诊断、处理、临床类型及临床表现，特殊类型流产。

　　2.异位妊娠的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

　　3.早产的病因、临床表现及治疗。

　　4.妊娠高血压综合征的概念、发病因素、基本病变、主要脏器病理组织学变化、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、对母儿的影响、预测性诊断、处理、并发症及其预防。

　　5.前置胎盘的定义、病因、分类和临床表现、诊断、鉴别诊断、对胎儿的影响、处理。

　　6.胎盘早剥的定义、病因、类型、临床表现及诊断要求、鉴别诊断、处理、并发症及对母儿的影响。

　　7.双胎妊娠的定义、分类及其特点、临床表现及对母儿影响、诊断、鉴别诊断、处理。

　　8.羊水过多的定义、急性及慢性的临床特点、辅助检查、处理。

　　9.羊水过少的定义、诊断要求、处理原则及羊膜腔输液。

　　10.过期妊娠的定义、病因、胎盘类型、羊水量及胎儿、对母儿影响、诊断、处理原则。

　　11.死胎的定义、常见原因、诊断依据及处理原则。

　　12.母儿血型不合的类型、发病机制、诊断要求。

　　【考点纵览】

　　1.掌握流产的临床类型和临床表现及处理原则，并应注意特殊类型流产。

　　2.流产的临床类型包括先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产、流产感染。

　　3.先兆流产的处理以保守治疗为主。

　　4.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

　　5.不完全流产一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，同时注意抗休克和预防感染。

　　6.确诊为稽留流产，要做好术前准备后，再进行引产和刮宫术。

　　7.熟悉输卵管妊娠病因、病理，掌握输卵管妊娠的临床表现，诊断及治疗。

　　8.输卵管妊娠最常见的部位是壶腹部。

　　9.输卵管妊娠的主要症状为：停经、腹痛、荫道流血、晕厥与休克，下腹包块。

　　10.荫道后穹窿穿刺或腹腔穿刺是诊断异位妊娠的可靠方法。

　　11.对于异位妊娠有明显内出血者，应进行手术治疗。

　　12.熟悉早产的临床表现、诊断及治疗。

　　13.妊娠高血压综合征最基本的病理生理变化为全身小动脉痉挛。

　　14.轻度妊娠高血压≥140/90mmHg，或称基础血压升高30/15mmHg。尿蛋白微量或无。

　　15.中度妊娠高血压综合征150/100mmHg≤血压<160/110mmHg;尿蛋白+(≥0.5g/24h);无自觉症状。

　　16.重度妊娠高血压综合征血压≥160/

　　110mmHg，尿蛋白(++～++++)，24h尿蛋白≥5g和水肿。在此基础上，若有自觉症状为先兆子痫，出现抽搐或昏迷为子痫。

　　17.轻度妊高征以保证睡眠和休息为主。中、重度妊高征以解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿、适时终止妊娠。

　　18.应用硫酸镁的注意事项为：呼吸每分钟不少于16次;尿量每24h不少于600ml;膝反射必须存在;并备钙剂为解毒剂。

　　19.经治疗后适时终止妊娠时治疗妊娠高血压综合征患者的重要措施。

　　20.掌握前置胎盘的概念、类型、诊断及处理。妊娠晚期或临产时，无诱因反复发生的无痛性荫道流血时前置胎盘的典型症状。

　　21.若确诊为前置胎盘或荫道出血过多，不应做荫道检查。

　　22.前置胎盘终止妊娠指征为孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查指示胎儿肺成熟者。

　　23.胎盘早剥的概念为妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。

　　24.掌握胎盘早剥的概念及病理变化、诊断、鉴别诊断、并发症及处理。

　　25.重型胎盘早剥，一经确诊，必须终止妊娠。

　　26.双胎妊娠容易发生胎膜早破和早产，产后出血，胎位异常，FGR等。

　　27.羊水过多的概念，急性及慢性的临床特点。

　　29.羊水过多合并胎儿畸形多见。

　　30.羊水过少的概念，临床表现及处理。

　　31.过期妊娠的定义及病理、诊断和处理原则。

　　32.死胎的定义常见原因、诊断依据及处理原则。

　　33.母儿血型不合类型发病机制。

　　【历年考题点津】

　　1.用硫酸镁治疗妊高征时，最早出现的中毒症状是

　　A.心率减慢

　　B.呼吸次数减少

　　C.血压降低

　　D.尿量减少

　　E.膝反射消失

　　答案：E

　　2.胎盘早期剥离的主要病理变化是

　　A.胎盘边缘血窦破裂

　　B.胎盘血管痉挛

　　C.包蜕膜出血

　　D.底蜕膜出血

　　E.真蜕膜出血

　　答案：D

　　3.流产感染易发生在

　　A.先兆流产

　　B.习惯性流产

　　C.稽留流产

　　D.不全流产

　　E.难免流产

　　答案：D

　　4.初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近5天头痛、眼花，血压160/100mmHg(21.3/13.3kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素/肌酐值为11，胎心148次/分，此时如何处理最恰当

　　A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠

　　B.积极治疗24～48小时后终止妊娠

　　C.积极治疗，等待自然分娩

　　D.静脉滴注催产素引产

　　E.立即行剖宫产术

　　答案：B

　　试题点评：难，妊高征终止妊娠的指征：先兆子痛孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转;先兆子痛孕妇，胎龄超过36周，治疗好转;先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟、子痫控制后2～4h的孕妇，适时终止妊娠。

　　5.女性，28岁，停经50+天，荫道流血伴下腹隐痛5天。加剧半天，停经后有恶心、食欲不振等不适。妇科检查：荫道内有较多血块，宫颈口开大，可见血块及组织块堵塞于宫颈口内，子宫约50天孕大，最可能的诊断是

　　A.不全流产

　　B.难免流产

　　C.先兆流产

　　D.完全流产

　　E.稽留流产

　　答案：B

　　试题点评：难度中等，据难免流产的定义：流产不可避免，荫道出血增多，腹痛加重，荫道流水，妇检宫颈口已扩张或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。

　　6.26岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24/13.3kPa(180/100mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1:2，视网膜水肿。本例诊断应是

　　A.中度妊高征

　　B.先兆子痫

　　C.子痫

　　D.妊娠合并原发性高血压

　　E.妊娠合并肾性高血压

　　答案：B

　　试题点评：难度适中。患者有自觉症状，血压较高、尿蛋白(++)且眼底改变，故诊断成立。

　　7.女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴荫道少许流血3天。妇科检查：荫道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是

　　A.子宫肌瘤

　　B.慢性盆腔炎

　　C.先兆流产

　　D.功能失调性月经紊乱

　　E.子宫腺肌病

　　答案：C

　　8.最佳治疗方案是

　　A.诊断性刮宫

　　B.药物人工周期治疗

　　C.抗感染治疗

　　D.保胎治疗

　　E.手术切除子宫

　　答案：D

　　试题点评：易，子宫与停经周数相符，荫道少量出血考虑先兆流产，故予保胎治疗。

　　9.妊娠高血压综合征的基本病变为

　　A.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调

　　B.慢性弥散性血管内凝血

　　C.血液高度浓缩

　　D.水钠严重潴留

　　E.全身小动脉痉挛

　　答案：E

　　10.与前置胎盘的发生无关的是

　　A.妊娠高血压综合征

　　B.双胎妊娠

　　C.多次刮宫

　　D.胎盘面积过大

　　E.受精卵滋养层发育迟缓

　　答案：A

　　11.羊水过少是指妊娠晚期羊水量少于

　　A. 500ml

　　B. 400ml

　　C. 300ml

　　D. 200ml

　　E. 100ml

　　答案：C

　　12. 32岁，女性，妊娠31周，少量荫道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是

　　A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟

　　B.左侧卧位

　　C.注意休息，并给以镇静剂

　　D.任其自然

　　E.氧气吸入，给予止血剂

　　答案：A

　　试题点评：易，根据孕31周有早产史，现荫道少量出血考虑先兆早产，故予以上治疗延长孕周。

　　(13～14题共用题干)

　　26岁，女性，停经45天，突感下腹坠痛及肛门坠胀感，少量荫道流血及头晕呕吐半天。体格检查：面色苍白，BP

　　80/40mmHg，腹肌略紧张，下腹压痛。妇科检查：荫道少量血性物，宫颈举痛(+)，后穹隆饱满，子宫稍大，附件区触诊不满意

　　13.首选检查项目应是

　　A.B型超声检查

　　B.后穹窿穿刺

　　C.血常规及出凝血时间

　　D.尿妊娠试验

　　E.诊断性刮宫

　　答案：B

　　14.本例最可能的诊断是

　　A.急性盆腔炎

　　B.先兆流产

　　C.卵巢囊肿蒂扭转

　　D.异位妊娠

　　E.难免流产

　　答案：D

　　15.本例最恰当的处理是

　　A.中医治疗

　　B.纠正休克

　　C.输血同时手术探查

　　D.应用抗生素

　　E.静脉输液

　　答案：C

　　试题点评：异位妊娠的主要症状为：停经、腹痛、荫道流血、晕厥与休克，下腹包块。考虑有内出血行后穹窿穿刺抽出不凝血，应纠正休克同施时行剖腹探查。

　　16.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早出现的中毒反应是

　　A.心率明显减慢

　　B.呼吸次数明显减少

　　C.血压大幅度降低

　　D.尿量明显减少

　　E.膝反射消失

　　答案：E

　　(17～18题共用备选答案)

　　A.人工破膜

　　B.剖宫产

　　C.引产

　　D.会荫侧切

　　E.低位产钳术

　　17.孕35周，子痛，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是

　　18.轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次/分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施

　　答案： 17.B 18.E

　　19.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP

　　180/110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次/分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是

　　A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠

　　B.降压利尿

　　C.治疗4天无好转行剖宫产术

　　D.促宫颈成熟

　　E.治疗同时立即剖宫产

　　答案：E

　　试题点评：难，患者先兆子痫孕足月，胎盘功能减退，应尽快终止妊娠。

　　20. 26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时伴多量荫道流血，超过月经量，检查宫口开大近2cm。本例最恰当的处置应是

　　A.静脉滴注止血药物

　　B.口服硫酸舒喘灵

　　C.肌注硫酸镁

　　D.肌注黄体酮

　　E.行负压吸宫术

　　答案：E

　　试题点评：易，患者为难免流产且出血多，需行吸宫术。

　　(21～22题共用题干)

　　26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。

　　21.最有参考价值的病史是

　　A.既往无头痛史

　　B.既往血压正常

　　C.有高血压家族史

　　D.有患病毒性肝炎史

　　E.有多次泌尿系统感染史

　　答案：B

　　22.为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是

　　A.尿素氮值增高

　　B.尿素值增高

　　C.尿酸值增高

　　D.肌酸值增高

　　E.肌酐值增高

　　答案：C

　　23.听胎心发现胎心176次/分，此时恰当的处置应是

　　A.静脉滴注硫酸镁

　　B.静脉快速滴注甘露醇

　　C.对症处理

　　D.立即行剖宫产术

　　E.立即行催产素静脉滴注引产

　　答案：D

　　试题点评：难度中等，考察妊高征与慢高及慢性肾炎的鉴别，妊高征既往无高血压病史且尿酸增高，慢性肾炎尿素氮及肌酐增高，胎儿宫内窘迫应立即剖宫产。

　　24.25岁初孕妇，妊娠36周，枕右前位，出现荫道流血，无宫缩，胎心136次/分。本例最恰当处理方法应是

　　A.期待疗法

　　B.缩宫素静脉滴注引产

　　C.立即行人工破膜

　　D.立即静脉滴注止血药物

　　E.行剖宫产术

　　答案：A

　　试题点评：先兆早产已孕近足月，可观察。

　　25.来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是

　　A.全血粘度比值和血浆粘度比值

　　B.测定红细胞比容

　　C.眼底检查

　　D.测定血谷丙转氨酶值

　　E.测定尿雌激素/肌酐值

　　答案：C

　　试题点评：难度中等，眼底视网膜小动脉可以反映体内各主要器官小动脉的情况，以此了解疾病发展的严重程度。

　　26.30岁已婚妇女，停经48天，剧烈腹痛2天，荫道不规则流血1天，今晨从荫道排出三角形膜样组织，检查：贫血外貌，下腹部压痛、反跳痛明显。正确治疗措施应选择

　　A.立即行刮宫术

　　B.静脉滴注缩宫素

　　C.肌注麦角新碱

　　D.行剖腹探查术

　　E.应用止血药

　　答案：D

　　试题点评：难度中等，停经史、腹痛及荫道出血结合查体考虑异位妊娠有内出血，应手术。

　　27.24岁初孕妇。妊娠33周，头痛6天，经检查血压160/110mmHg，治疗3天无显效。今晨5时突然出现剧烈腹痛。检查子宫板状硬。最可能的诊断是

　　A.妊娠合并急性阑尾炎

　　B.胎盘早剥

　　C.前置胎盘

　　D.先兆子宫破裂

　　E.先兆早产

　　答案：B

　　试题点评：难，胎盘早剥是重度妊高征的主要并发症，须提高警惕。

　　(28～29题共用备选答案)

　　A.硫酸镁静脉滴注

　　B.哌替啶肌内注射

　　C.肼苯达嗪静脉滴注

　　D.甘露醇快速静滴

　　E.阿托品静脉推注

　　28.妊高征孕妇血压180/116mmHg时首选药物是

　　29.妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是

　　答案： 28.A 29.D

　　30.女性，30岁，停经43天，荫道少量出血伴下腹隐痛2天。行吸宫术，病理报告为“蜕膜组织”。首先应考虑的疾病是

　　A.闭经

　　B.先兆流产

　　C.月经

　　D.月经不调

　　E.异位妊娠

　　答案：E

　　试题点评：难度中等，停经史，吸宫术未见绒毛组织，子宫内膜为蜕膜，应考虑异位妊娠，故吸宫前应行B超确定为宫内孕再清宫。

　　(31～32题共用题干)

　　初孕妇，妊娠39周，剧烈持续腹痛4小时入院。贫血貌，血压130/80mmHg，脉搏120次/分，子宫硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心110次份，荫道少量流血，肛查宫口未开。

　　31.可能的诊断是

　　A.前置胎盘

　　B.先兆子痫

　　C.继发性贫血

　　D.低张性子宫收缩乏力

　　E.胎盘早剥

　　答案：E

　　32.为明确诊断，最有价值的辅助检查是

　　A.胎心监护

　　B.荫道检查

　　C. B超

　　D.血红细胞计数及血红蛋白值

　　E.血白细胞计数及分类

　　答案：C

　　33.此时最恰当的处理应是

　　A.输血输液

　　B.静脉滴注缩宫素引产

　　C.给予镇静药等待产程发动

　　D.剖宫产结束分娩

　　E.以上都不是

　　答案：D

　　试题点评：难，掌握胎盘早剥的特殊表现，突然发生的持续腹痛，宫缩无缓解，宫体压痛，B超可确诊后立即手术，不然随时胎死宫内。