第十七章、肠疾病

　　1.肠梗阻分类及病因

分类	病  因
机械性肠梗阻	最为常见，各种原因引起的肠腔变狭小所致。
动力性肠梗阻	包括痉挛性肠梗阻（铅中毒）和麻痹性肠梗阻（腹腔创伤、腹膜炎、后腹膜血肿）。
血运性肠梗阻	是由于肠动脉栓塞,肠系膜静脉血栓形成所致。

　　2.肠梗阻诊断

　　①临床表现判断是否梗阻，根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便四大症状和腹部肠型蠕动波，X线等可确定是否肠梗阻。体征a.望诊：腹部膨隆、肠型、蠕动波;b.触诊：绞窄性肠梗阻有压痛;c.叩诊：移动性浊音;d.听诊：机械性：肠鸣音亢进，金属音，气过水声;麻痹性：肠鸣音消失。依据以上特征判断有无梗阻。

　　②梗阻类型是机械性、动力性、麻痹性等：机械性梗阻早期腹胀不明显，充气扩张限于梗阻部位以上，麻痹性梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱和消失，腹胀明显，X线为大、小肠全部充气扩张。

　　③单纯性、还是绞窄性，绞窄性肠梗阻表现为：a腹痛发作急剧，阵发性或持续性疼痛，呕吐较剧烈;b发展迅速，早期即可出现休克，抗休克疗效不显著;c明显腹膜刺激征;腹胀不对称，有局部隆起和压痛肿块;d腹腔穿刺抽出血性液体，呕吐物和胃肠减压液为血性;e经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。

　　④低位或高位梗阻，高位肠梗阻的特点是呕吐频繁，腹胀不明显。低位肠梗阻的特点是腹胀明显而呕吐晚而少，并可吐粪样物。X线可鉴别。

　　⑤原因、病因：临床上粘连性肠梗阻最为常见，病人多有手术、外伤和炎症史。嵌顿性和绞窄性外疝是常见的梗阻原因，新生儿以先天畸形为多见，2岁以内小儿以肠套叠多见，蛔虫多见于儿童，而老年人以肿瘤和粪块堵塞为多见。

　　⑥梗阻是否完全，不完全性梗阻的特点是呕吐和腹胀均较轻，X线示结肠内仍有气体存在。

　　3.急性阑尾炎

　　(1)临床病理分型：①急性单纯性阑尾炎 ②急性化脓性阑尾炎 ③坏疽性及穿孔性阑尾炎 ④阑尾周围脓肿。

　　(2)临床表现

症状	全身症状	乏力、发热、头疼、脉速、出汗等全身中毒症状。
	腹痛	出现早，具有时间性的转移，逐渐加重，阵发→持续，但腹痛严重性与病情不成正比，而与阑尾炎类型有关，典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。
	胃肠道症状	恶心、呕吐
体征	压痛	出现早，在未感到右下腹痛时，已有阑尾区压痛，部位固定
	腹膜刺激症状	肌紧张，反跳痛

　　(3)诊断阑尾炎简略概括

　　腹痛+压痛+实验室检查(白细胞升高、分类中性粒细胞升高)。起于脐周和上腹部的阵发性腹痛转移并固定在右下腹痛呈持续性加重，右下腹麦氏点压痛，是重要的体征;出现腹膜刺激症状时常提示已发展至化脓，甚至穿孔的阶段。

　　(4)鉴别诊断

　　①妇科疾病：宫外孕有停经史，阴道后穹窿穿刺有血。其他与卵巢囊肿蒂扭转、妇科炎症相鉴别。

　　②外科其他疾病：上消化道穿孔：溢液可流至右下腹症状似阑尾炎，但有溃疡史，腹膜刺激症状明显，诊断性穿刺可明确诊断;右侧输尿管结石：疼痛在右下腹，多为绞痛，向会阴部外生殖器放射，X线可呈现输尿管结石阴影。

　　③其他与肠系膜淋巴结炎、肺炎、胸膜炎、胃肠炎相鉴别。

　　(6)治疗：诊断明确均建议手术治疗

　　1、手术方式的选择

急性单纯性阑尾炎	行阑尾切除术，切口一期愈合，也可行腹腔镜阑尾切除。
化脓性和坏死性阑尾炎	行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片引流。
阑尾周围脓肿	行切开引流，视情况决定是否切除阑尾，如脓肿已局限在右下腹病情稳定，可无须作阑尾切除术，给予抗生素，加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。
穿孔性阑尾炎	宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。

　　2、切口：

　　探查切口，右下腹直肌旁切口;麦氏切口，右下腹斜形切口。

　　3、并发症

疾病本身引起	①腹腔脓肿；②内外瘘；③门静脉炎。
手术引起	切口感染	最常见的术后并发症，因手术时污染切口，存留血肿和异物、引流不畅所致。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。
	出血	阑尾系膜的结扎线脱落可引起腹腔内大出血。处理应立即输血补液，紧急再次手术止血。
	阑尾残端炎	切除阑尾残端太长超过1cm时易并发此症。症状较重时宜再次手术切除。
	粪瘘	一般非手术治疗后瘘管可自行闭合，经久不愈可再次手术切除瘘管。
	粘连性肠梗阻	轻者非手术治疗可见效，严重者须手术治疗

　　4. 结肠癌

　　(1)临床特点主要有以下几组症状：

　　①排便习惯与粪便性状的改变，为最早出现的症状，大便次数增加，腹泻和便秘交替出现血、脓、粘液便。②腹痛：不确切定位的持续性隐痛，也是早期症状之一。③肠梗阻症状：属晚期症状，肿瘤引起的梗阻。④腹部肿块。⑤全身症状。由于癌肿病理类型和部位不同，临床表现也有区别，一般右侧结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著。⑥病情晚期可以出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大及恶病质。

　　(2)诊断：

　　早期症状多不明显，在出现下列症状应注意有无结肠癌。

　　①近期出现持续腹部不适，排便习惯改变。②脓血、粘液便。③进行性体重下降、贫血乏力。

　　④腹部肿块。

　　乙状结肠癌可用乙状结肠镜检查，其他部位可用X线钡剂灌肠检查或纤维结肠镜检查。血清癌胚抗原(CEA)有60%的结肠癌病人高于正常，但特异性不高。

　　(3)治疗原则以手术切除为主的综合疗法

　　结肠癌的根治术手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠，升结肠，结肠肝曲的癌肿，对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、包括长约15～20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端或端侧吻合。②横结肠切除术适用于横结肠癌。切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠。③左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌。④乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠。

　　结肠手术的术前准备十分重要，包括口服肠道抗菌药物，泻剂及多次灌肠以清除积粪等措施，术前两日进流食。⑤化疗较常用的化疗药物为5-FU等，5-FU为基础用药。