为了有效控制糖尿病患者并发症的发生和发展，根据社区糖尿病防治方案，选择某城市社区作为糖尿病社区疾病管理示范点。你作为健康管理师参与该次试点，请就社区糖尿病患者的非药物治疗的随访环节陈述下列问题。 1、 社区随访管理的原则

　　个体化：根据患者病情确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求、心理及家族等因素，制定个体化的随访计划

　　综合性干预和管理：非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施

　　参与性开发：提高患者主动参与的意愿和能力，为患者提供咨询等健康指导

　　及时性：定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施

　　连续性：以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、结合患者日常自我管理，组成对患者的连续、动态管理 2、 社区随访方式

　　家庭随访：通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写糖尿病患者管理卡

　　电话随访：对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，填写糖

　　尿病患者管理卡 集体随访：在社区设定点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，应按照要求

　　对患者逐一填写糖尿病患者管理卡，并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查 3、 社区糖尿病的随访内容

　　1)了解患者病情，评估治疗情况

　　2)了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能

　　3)了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册，对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案

　　4)督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查 5)有针对性地进行健康教育

　　6)了解患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持 4、 社区糖尿病自我管理指导内容

　　1) 培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念 2) 提高患者对治疗和随访管理依从性能力

　　3) 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程金额危险因素的知识 4) 了解目前的治疗方案和随访管理计划

　　5) 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性

　　6) 了解药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项 7) 了解非药物治疗如糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项 8) 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义 9) 掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力 10) 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11) 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力 12) 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力 13) 糖尿病患者外出旅游注意事项 5、 社区糖尿病患者的膳食治疗指导内容

　　1) 总能量的摄入应略低于参考标准值

　　参考标准值的计算公式是：22*身高(m2)*生活强度(25-30) 2) 膳食平衡(脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白质15%)

　　3) 少量多餐，清淡多样，每天食盐不超过6克，通过食物交换份方法合理搭配食谱，并要求根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方

　　4) 对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的石油量不超过500克。

　　6、 糖尿病患者的运动治疗指导内容

　　糖尿病患者的运动一定要在医务人员的指导下进行

　　1) 运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、骑自行车、游泳等不剧烈的有氧运动。对于运动能力低下的老年患者可采用肢体按摩

　　2) 运动频率和持续时间：每周运动至少5次，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重的目的，每天运动30分钟左右。30分钟可分次进行。

　　3) 运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平，一般中等强度。目标心率为个人

　　最大心率的50%-70%。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位，一个运动单位，相当于消耗80卡热量。参考运动单位交换表

　　4) 运动禁忌：感染和严重并发症，或血糖、血压过高时。

　　5) 运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾，循序渐进，持之以恒，灵活调整，要进行运动前的 准备和运动后的放松，防止运动损伤和意外。