刘女士，45岁，某商店收银员，体重75公斤，身高1.60米，生活缺乏规律，每天中午、晚上在餐馆进餐，嗜好甜品和零食，体力活动很少，既往无重大疾病史，其父患糖尿病已有10年，其母患高血压病6年，刘女士迫切希望进行减肥，你作为她的健康管理师，如何为其实施个性化的减肥干预?请陈述操作过程

　　一、 对刘女士进行健康筛查和风险评估

　　1、 健康筛查：

　　请刘女士填写健康初筛问卷表：筛查与心血管健康有关的信息和与运动、饮食有关的信息 计算BMI：75/1.62 =29.3 判断为肥胖症 2、 风险评估

　　评估运动意外的风险：先根据问卷和体检作出运动意外的风险危险度初步分层。再对刘女士进行运动试验和运动能力评估，进一步明确运动意外危险度分层。

　　评估健康风险：具有“父母分别患糖尿病、高血压病，体力活动少，饮食习惯不好，生活缺乏规律”等健康危险因素

　　二、 为刘女士制定健康干预方案

　　先根据评估结果做出健康干预的初步方案，再与刘女士进行面谈交流，共同制定可执行的减肥干预方案。 方案包括： 总目标：采取提高运动量与减少食物摄入量相结合的策略使出入能量负平衡，一年内达到逐渐减低体重的目的。

　　具体目标实施计划(项目和进度) 1、 第一个月 减0.5公斤 2、 第一个月 减1公斤

　　3、 第3-6个月 每月减1.5公斤 4、 第7-9个月 每月减1公斤 5、 第10-12个月 每月减0.5公斤 6、 设计减肥日记 1、运动处方：

　　运动前的的控制：选择中、低强度的运动

　　运动形式和运动种类：选择有氧运动如长走、长跑、跳舞、游泳、健身器材运动等，如骑自行车 运动时间、频率：每天运动30-60分钟，每周3-5次

　　运动注意事项：要持之以恒，运动后不要多吃，选择适当的运动方式和运动量，循序渐进。每次运动开始时要进行准备活动，结束前要进行整理放松活动。 2、饮食处方：

　　控制总能量的摄入量，限制每天的食物摄入量，以保证人体能从事正常的活动为原则，一般成年人每天摄入热能控制在1000kcal左右，最低不能低于800kcal.

　　控制三大营养素的生热比：即蛋白质占热能的25%，脂肪占10%，碳水化合物占65%

　　食物选择上应多吃瘦肉、奶、水果、蔬菜和谷类食物，少吃肥肉等油脂含量高的食物，不暴饮暴食，不迷恋零食，偏食等 3、其他减肥措施：

　　非药物疗法如中医的针刺疗法，推拿按摩法等 药物疗法：在医生的指导下使用 三、 如何进行减肥指导?

　　1、 健康教育：肥胖的危害和肥胖的非药物治疗 2、 减肥日记的填写方法和重要性 3、 指导能量测量和计算的方法：

　　目标心率、最大心率、最好储备心率、代谢当量、运动量强度、能量消耗、能量摄入、基础代谢率

　　指导食物交换份、运动单位的使用方法 指导能量负平衡的原理和调节方法

　　四、 如何进行处方实施过程中的随访和适时调整 1、 检查减肥日记、指导生活方式改变 2、 注意每一次运动量的监控及医务监督 3、 教会患者进行自我监控 4、 发现问题实时调整处方

　　五、 如何进行减肥效果评估 1、 每月进行体重测量

　　2、 刘女士生活方式改变度测量 3、 刘女士对方案的依从性测量 4、 满意度测评

　　阐述社区糖尿病的健康管理流程和每步的内容

　　(一)健康信息收集、筛查、确诊高危人群和病人 社区资源信息

　　1、社区居民的人口总数，人口构成，文化、职业、经济、基本健康状况。 2、社区疾病谱，社区健康危险因素。 3、社区卫生服务水平，社区卫生宣传。

　　4、社区地理位置、气候、交通、社区周边医院等特征。 5、社区人群的大体健康需求和社区公共卫生经费等。 个人信息包括问卷调查和体检信息 问卷调查

　　1、一般情况(姓名、年龄„„)

　　2、健康状况：现病史(血糖 )病程、治疗、疗效;既往史;用药史(注意是否使用了使用使血糖升高的药物);家族史(糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病)

　　3、生活习惯(吸烟、运动、饮食、饮酒)重点: 饮食习惯及营养调查：口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食等 体检信息

　　1、血糖筛检：OGTT、FPG、指尖血血糖

　　2、辅助检查(血脂、血尿常规、心电图、肝肾功能、眼底及末梢神经检测) 3、一般常规体检(身高、体重、腰围、臀围、心脏、肺部) 4、心理社会检查

　　社区健康档案建立的程序是：

　　收集到较全面的个人健康信息后建立个人健康档案

　　对个人健康档案中的信息进行分析、归纳、统计，形成集体健康档案。

　　(二)风险评估

　　对糖尿病管理目标在进行健康风险评估和疾病危险分层后，将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类病人。

　　将血糖水平稳定，无并发症或并发症稳定和不愿意参加强化管理者分到常规管理组。

　　将血糖控制差，已有早期并发症，自我管理能力差，妊娠和I型糖尿病等特殊患者和个人积极性高者分到强化管理组(三)健康教育和行为干预、

　　按照已制定好的干预计划执行：采用糖尿病教育，糖尿病随访管理，与患者自我管理相结合，糖尿病药物治疗和非药物治疗相结合的策略 糖尿病教育

　　形式：课堂、小组、个体化指导

　　执行者：团队式包括全科医生、专科医生、健康管理师、护士，有条件还可有并发症诊治的相关医生 群体教育目的：提高识别自身糖尿病危险因素的能力，提高其对糖尿病及其并发症的防治知识和技能 群体干预的的方法：制定相应的健康教育方案，利用社区门诊、随访，对个体进行危险因素的评估和生活方式指导。 患者自我管理

　　1) 培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念 2) 提高患者对治疗和随访管理依从性能力

　　3) 掌握糖尿病及其并发症的病因、发展过程金额危险因素的知识 4) 了解目前的治疗方案和随访管理计划

　　5) 了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性

　　6) 了解药物治疗的知识，掌握胰岛素注射技能及其注意事项 7) 了解非药物治疗如糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项 8) 了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义 9) 掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力 10) 掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理 11) 了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力 12) 了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力 13) 糖尿病患者外出旅游注意事项

　　非药物治疗 自我监测

　　糖尿病病人自我监测是指导血糖控制达标非常重要的措施，对患者有较高的要求，必须在健康管理师的指导。内容包括：血糖、体重、血压、尿糖、尿中酮体和戒烟监测

　　血糖：最理想的办法是采用指尖毛细血管血。适合所有糖尿病病人，其中对注射胰岛素病人或孕妇糖尿病必须严格进行血糖监测。 血糖自我监测的时间为：

　　1、 餐前：血糖首要的监测，即使有低血糖风险者也要监测

　　2、 餐后2小时：适用于空腹血糖已经得到良好控制但未能血糖达标者 3、 睡前监测：适用于使用胰岛素注射的患者

　　4、 夜间血糖监测：胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。 5、 出现低血糖症状时 6、 剧烈运动前后

　　血糖自我监测的频率为：

　　1、 血糖控制差或病情重者每天4-7次 2、 使用胰岛素治疗者每天至少5次

　　体重：不提倡短期内大幅度降低，速度应控制在每年减轻体重的5-10%，对难以减重的，要力求不增加

　　体重。

　　血压：保持在130/80mmhg以下，

　　尿糖：尿糖控制的目标是任何时间都是阴性。但老年人、孕妇尿糖监测没有意义。 膳食治疗

　　1) 总能量的摄入应略低于参考标准值

　　参考标准值的计算公式是：22*身高(m2)*生活强度(25-30) 2) 膳食平衡(脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%，蛋白质15%)

　　3) 少量多餐，清淡多样，每天食盐不超过6克，通过食物交换份方法合理搭配食谱，并要求

　　根据患者病情和个人特点制定个体化膳食处方

　　4) 对于超重和肥胖的糖尿病患者，建议做到每天少吃一两主食，同时患者本人每月摄入的石

　　油量不超过500克。

　　运动治疗

　　糖尿病患者的运动一定要在医务人员的指导下进行

　　1) 运动形式：选择散步、太极拳、广播体操、骑自行车、游泳等不剧烈的有氧运动。对于运

　　动能力低下的老年患者可采用肢体按摩

　　2) 运动频率和持续时间：每周运动至少5次，约150分钟，以较高的热卡消耗达到降低体重

　　的目的，每天运动30分钟左右。30分钟可分次进行。

　　3) 运动强度：运动强度应结合个体的体能状态和运动水平，一般中等强度。目标心率为个人

　　最大心率的50%-70%。建议糖尿病患者每天采用一个运动单位，一个运动单位，相当于消耗80卡热量。参考运动单位交换表

　　4) 运动禁忌：感染和严重并发症，或血糖、血压过高时。

　　5) 运动注意事项：运动与饮食、药物兼顾，循序渐进，持之以恒，灵活调整，要进行运动前

　　的 准备和运动后的放松，防止运动损伤和意外。

　　(四)患者的分类管理随访(疾病管理)

　　将糖尿病患者分为常规管理和强化管理两类病人。常规管理每年6次和强化管理每年至少12次，包括健康教育和自我管理内容的掌握，临床监测指标的情况 (五)健康管理效果评估

　　人群糖尿病患病知晓率，人群糖尿病防治知识知晓率 血糖达标与未达标的比例

　　心脑血管病，糖尿病肾病，糖尿病神经病变，糖尿病足，视网膜病变等并发症的发生、致残和死亡情况 卫生经济学评价