【相关阅读】2017健康管理师考试大纲｜教材｜二级大纲｜三级大纲｜职业标准比重

　　我国保健品行业从上世纪80年代开始起步，随着我国经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，保健品市场也迎来了一个飞速发展的契机。但辉煌过后危机显现，随着国家多部委联合开展保健品市场“打四非”活动的展开，消费者对保健品直销、传销模式的难以分辨，而保健品团队从业人员素质低、凝聚力不强、客户满意度低、流失率高等问题凸显，如何解决所面临的困境，成为了保健品行业能否正常健康发展的重要话题。在2014年9月22日结束的《2014健康服务业商业模式转型与人才升级研讨会》上，来自于全国健康产业的知名专家、市场实战派代表通过案例分析指出了保健品行业突破发展瓶颈之道。

目 录

　　一、健康保险的发展历程

　　二、健康管理对健康保险的需求

　　三、健康管理在健康保险中的应用

　　四、健康保险行业商业模式转型与升级

　　一、健康保险的发展历程

　　健康保险是以人的身体健康为标准，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。

　　1.健康保险的分类

　　健康保险按照保险责任的不同一般分为：医疗保险、长期护理保险和失能保险。

　　(1)医疗保险(医疗费用保险)

　　是提供医疗费用保障的保险，即对被保险人遭受合同约定的疾病或意外事故而接受诊疗时所支付的医疗费用予以经济补偿的保险。医疗保险又由于提供方的组织性质不同可以分为商业医疗保险和社会医疗保险。商业医疗保险具有自愿购买性，其由以营利为目的进行运营的商业保险公司经营，业务对象仅针对有能力购买该险种的人。社会医疗保险具有强制性，国家通过立法的形式要求全体劳动者必须购买，当劳动者因患病、生育、伤残等原因需要费用支出和面临收入损失时进行一定的物质帮助的制度。社会医疗保险由政府来提供，是公民享有的一项基本的福利待遇，不同国家由于经济发展水平、社会发展程度等条件的不同，社会医疗保险所针对的群体也会有所不同，保障程度也会存在差异。

　　(2)长期护理保险

　　是指为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的保险。

　　(3)失能保险(又称失能收入损失保险)

　　是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾、丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

　　2、我国商业健康保险的现状和发展趋势

　　据资料显示：国内第一笔健康保险业务是在1982年由中国人民保险公司上海分公司经办的“上海市合作社职工医疗保险”，这之后的10年，中国人民保险公司又先后开办了针对不同人群的健康险业务，随后，当时国内另外两家规模较大的保险公司——太平洋保险公司和平安保险公司在1993年和1994年相继推出了多个医疗保险产品。由于健康保险隶属于人身险，所以我国的健康险业务往往依附于人身险业务的开办，和寿险混合经营，专业化经营健康保险的保险公司在上个世纪并未出现，这使得健康保险在我国的发展呈现出缓慢、无序的局面。随着我国经济发展水平的提高，人们对自身健康越来越关注，根据国务院发展研究中心2003年在全国50个城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的预期需求高达77%，在人身险各类业务中居第一位。目前各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业务。到2003年年底，我国商业健康保险险种已经超过300个。这些健康保险产品主要包括医疗保险、疾病保险和收入保障保险。其中，重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险产品市场份额较大。此外，保险公司也开始涉足长期护理保险等新领域。同时，中国保监会统计显示，商业健康保险年均增长速度达到46%。基于此，并借鉴国外专业化发展健康保险的经验，从2002年起中国保监会开始强化健康保险专业化经营理念，并于2003年底颁布了《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和财险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等4家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐。

　　2009年1月国务院通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称“新医改”)的方案，2009年4月向社会颁布实施。“新医改”的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　二、健康管理对健康保险的需求

　　在健康保险行业中，健康管理的概念与医疗行业中略有不同，可以定义为保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。

　　(一)健康保险行业中健康管理的分类

　　在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为健康指导和诊疗干预两类。

　　1.健康指导类主要包括不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动。以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。包括两种类型：一是健康咨询，指以为客户建立健康档案和提供专业性信息服务人手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，可以实现对参保人员健康和诊疗信息的采集，从而为风险分析和采取控制措施奠定基础;二是健康维护，指以为客户提供能够满足不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进项目人手，实现更具便利性与及时性的疾病预防保健和护理服务。

　　2.诊疗干预类主要指参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动。它可以通过引导参保人员的诊疗行为，降低诊疗过程中不合理的医疗费用支出。包括两种类型：一是就诊服务，指依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务，提高其就医的便捷性、及时性与合理性;二是诊疗保障，指依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家函诊、专家会诊和送医上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。

　　(二)健康保险对健康管理的需求

　　健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务行业。而健康管理则具备了健康服务与风险管控的双重功能，因此健康保险对健康管理的需求主要体现在这两个方面。

　　1.健康保险对健康管理的服务提供需求

　　健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同中约定的费用保障服务内容以外，即其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务，因健康险业务的特殊性，其服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴，这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥着至关重要的作用。另一方面由于现阶段国内医疗服务体系不健全以及健康维护方式与手段的缺乏，参保人员在选购健康保险产品时，其内在需求也已经超出了费用保障需求的范围，希望能够通过保险公司搭建的医疗服务网络与健康服务平台，获得更多、更好的预防保健和诊疗服务。

　　2.健康保险对健康管理的风险管理需求

　　保险行业是以经营风险为核心技术的，有效控制各个经营环节的潜在风险是盈利的关键保证。现阶段，由于健康风险的多发性与易变性。以及与医疗服务提供相关的诸多不确定性，使得防控举措还仅仅局限在事前预防与事后补救，还无法深入至参保人员的诊疗过程进行事中风险管理，风险控制效果还很不理想，已经成为了制约整个健康保险行业发展的核心问题与瓶颈。

　　健康管理的风险管理功能，不仅能够丰富已有的事前与事后风险控制手段，提高其技术含量与技术水平，还能够通过医疗网络服务平台的搭建以及医疗保健服务的提供，有效介入参保人员的诊疗活动过程，充分发挥监测与管理作用。健康管理将费用保障与健康服务有机结合在一起，能够使健康保险在组织结构、运行体系、服务模式和风险控制等方面形成统一体系，这主要体现在以下几个方面：第一，通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率;第二，通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，同时提高医疗服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方;第三，通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，同时有效提高参保人员的生活质量与满意度，有效规避道德风险的产生。

　　(三)健康保险对健康管理的效果

　　在健康管理行业最为发达的美国，健康保险对健康管理行业的产生与发展一直都起到了非常重要的作用。一方面，通过健康保险业已经建立的完善的销售网络与平台，健康管理服务与产品得以更好地向社会民众进行推广;另一方面，随着健康保险业的不断发展和经营管理体系的逐步健全，健康管理的应用技术、行业标准、效果评价等也获得了足够的运用与发展空间。在我国，健康保险与健康管理行业都还仅仅处在初期发展阶段。健康保险的发展需要健康管理作为体现特色服务、实施风险控制的手段，而将健康管理引入健康保险行业对其发展意义重大，这主要体现在以下4个方面。

　　1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合

　　组织松散是包括我国在内的多数国家医疗健康产业所面临的共同问题。由于医疗技术越来越专业化，参与医疗保健服务提供的主体也越来越多。而卫生行业由于受到行政区域管理、专业分割以及利益驱动的影响，还没有形成由初级到高级、由全科到专科的统一运行体系。在享受预防保健、初级医疗、专科医疗、康复护理等服务时，对于缺乏医学专业知识的普通民众，只能周旋于各个服务主体之间，既难完成又耗费了大量精力。保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制较强，随着其逐步参与至医疗保健服务提供领域，将有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷、高效的全程服务。此外，健康保险业还能够通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制，促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。

　　2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

　　健康管理作为服务产品在国内市场上刚刚出现，通过健康保险公司已经建立的市场渠道与销售平台，将健康管理服务与健康保险产品进行有机融合，将会对健康管理业的发展起到重要推动作用，主要体现在以下几个方面：第一，健康保险业本身对健康管理有很强的需求，双方相互结合可以协调发展;第二，健康管理服务技术含量高，在社会民众推广的过程中，适合使用保险代理人的销售方式;第三，可以降低销售管理成本，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。

　　3.健康保险能够监督评价健康管理业的成熟发展

　　健康管理作为新兴行业，在成熟发展的过程中，需要来自行业内外各个领域的监督与评价。健康保险作为健康管理服务与健康管理技术最主要的购买者与应用者，一方面，其成熟的市场销售经验将会对健康管理服务质量标准的建立起到促进作用;另一方面，作为经营健康风险的金融服务机构，将会对健康管理的医疗成本与健康风险管控效果进行量化评价，有助于加快健康管理业的技术更新与发展。

　　4.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

　　由于健康管理在国内的发展尚处在初级阶段，其服务理念、技术原理、内在价值和操作流程对广大民众来说还很生疏，独自发展将会需要一个较长时期的市场接受过程。目前，健康保险行业经过前期发展，已经树立了较好的社会声誉和市场影响。经营规模有限或尚需发展的健康管理机构可以通过健康保险已经建立的多元化渠道进入健康消费市场，并借助健康保险的良好市场形象与认同度，更快地被市场认识与接受。

　　三、健康管理在健康保险中的应用

　　(一)健康保险业中健康管理的体系构建

　　健康管理在健康保险行业中的应用，就是指将健康管理的基本步骤与常用干预方法与健康保险产品的提供结合起来，发挥健康管理在风险管控以及健康服务方面的优势，促进健康保险行业的发展。核心任务就是健康指导与诊疗干预，即延伸与扩展为客户提供的健康服务，以及实施面向各个健康诊疗环节去除其中风险的管控。为此，需要构建完整的运行体系，主要包括3个方面：

　　第一、搭建服务支持平台，确保健康服务与风险管控的顺利实施，如合作医院、医师队伍、其他服务机构、服务与管理技术、标准化体系等;

　　第二、建立完善的服务体系，涉及健康、疾病、诊疗、康复全过程，包括咨询、指导、评估、干预等多种形式，有机组合形成完整的服务流程与服务计划;

　　第三、建立健康诊疗风险控制模式，从疾病发生风险、就诊行为风险和诊疗措施风险等方面进行健康诊疗信息收集、风险分级评估和高危对象筛选，采取疾病管理、案例管理、第二诊断意见等手段有针对性地实施风险防范与干预。

　　(二)我国健康管理在健康保险中的应用

　　健康管理在我国健康保险行业中的应用，首先出现在商业健康保险的经营实践过程中，商业健康保险有着控制风险、降低成本的迫切需求，自然而然对控制风险的健康管理技术有着天生的敏感。早期的健康保险行业中，即有为客户提供健康教育讲座，健康期刊发送等健康服务，但旨在提高客户满意度，并没有关注健康服务在风险控制方面的作用。2003年，健康管理理念正式引入保险行业。目前不管是专业健康保险公司还是传统寿险公司都越来越重视提供健康管理服务，积极探索健康管理服务与健康保险产品的有机融合，在个人保险或团体保险产品中提供不同的健康管理服务，将传统的健康保险产品与健康管理服务或形成固定组合，或设计为可自由搭配的组合，由客户根据自身需求进行选择。从相关保险公司的产品资料显示，在个人保险产品如个人疾病保险、个人医疗保险、个人护理保险中面向个人的健康管理服务主要有：

　　(1)健康预防与维护方面：主要包括收集健康资料、建立健康档案，安排健康体检，进行健康评估，开展健康咨询，提供健康资讯，举办健康课堂等。主要是从健康管理开展的3个步骤，即健康检查、健康评估以及健康干预出发，开发了上述健康管理服务。

　　(2)医疗需求管理方面：主要包括就诊和诊疗保障措施，例如就医绿色通道服务以及家庭医生服务等。绿色通道服务是指为客户在公司合同医疗机构提供医疗预约服务，享受就诊便利。家庭医生服务是指配备医生为客户提供诊疗咨询以及疾病干预服务。

　　(3)疾病管理方面：主要包括慢病管理服务，例如提供慢病监控计划，注重回访与干预。

　　在团体保险中向客户提供面向群体的健康管理服务，具体内容与个人健康管理服务类似，依据具体计划的不同而存在差异。

　　(三)健康保险与健康管理的合作

　　为了确保健康保险业中健康管理体系的顺利搭建，需要健康管理与健康保险机构能够充分发挥各自优势，选择适宜的合作模式，共同确定产品形态，开发服务产品或风险管理项目，最终通过健康保险运营平台将健康管理全面推向市场。主要包括以下4个方面：

　　1.健康保险与健康管理机构的合作模式根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为3种不同模式。一是服务完全外包模式。在该模式下，服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购买方式。对于自身服务与管理能力不够，且需要近期占领市场的保险机构而言，通常采用此种模式。

　　其优点是：①服务提供者专业且经验丰富;②易于衡量资金投入，计算投资回报率;③对市场需求变化反应快。

　　其缺点是：①保险机构对服务质量缺乏控制力;②所能提供服务受市场供给限制;③服务体系灵活性差，不易根据客户要求进行更改。

　　二是自行提供服务模式。在该模式下由健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最后由保险机构直接面向客户提供服务。对于将健康管理作为长期发展战略的保险机构，通常采用这种模式。

　　其优点是：①能够很好地控制服务质量;②短期成本投入较少;③可以整合不同服务资源，为客户提供统一服务。

　　其缺点是：①对市场变化反应慢;②新服务项目的开发需要较长周期;③服务实施与开展需要较大人力投入。

　　三是共同投资模式。由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，合作建立用于提供健康管理服务的机构。一方面，服务成本支出由双方按协议分担，服务实施由机构内相关人员进行开展;另一方面，服务实施与项目开展的利润和风险也由双方共同分享与承担。由于此种模式需要健康保险机构投入较大、运转周期长、不确定因素多，目前在国内尚处于理论探索阶段。

　　2.健康管理产品的形态与健康管理机构相比，健康保险机构在提供健康管理产品的同时，还能够提供健康保险产品，主要包括两种组合方式或产品形态。一是“简单组合”的产品形态，是指健康保险机构通过搭配销售的方式，将健康管理产品与健康保险产品捆绑在一起，其中健康管理产品采取收费或免费赠送的形式。由于在产品设计过程中两者相互独立，没有根据对方特点的特殊内容，因此彼此之间没有固定的搭配规则。这是一种简单灵活、易于操作的产品形态。二是“有机组合”的产品形态，是指针对健康管理服务实施过程中相关的诊疗行为，设计能够将其纳入赔付范围的健康保险产品，与健康管理产品进行固定搭配，从而在配套诊疗服务费用保障方面确保健康管理服务的顺利实施。此外，还可以将健康管理服务或健康管理项目纳入与之相适宜的健康保险产品的保障范围或业务规则内，一旦参保人员发生疾病，鼓励其享受健康管理服务或参加健康管理项目。这种形态对产品的设计与实施能力提出了更高的要求，同时有助于更好地发挥健康管理对健康保险业的特色服务与风险管控功能。

　　3.健康管理产品的开发健康保险与健康管理机构在确定合作模式后，由健康管理机构提供核心技术供健康保险机构选择，并协商确定具体的实施方式与实施内容，分析风险控制模式的预期效果。然后，根据实施方式、实施内容与支持平台等，按照各自业务特点进行分工，共同完成健康服务或风险管理项目的开发。在具体开发过程中，健康保险与健康管理机构应建立良好的沟通协作机制，确保信息系统顺畅对接与实施操作流程的无缝衔接。同时，健康管理机构还应根据实际业务需要，针对必要的专业技术和操作环节，面向健康保险机构的实施人员进行培训，并提供必需的实务材料。

　　4.健康管理产品的市场营销，一方面需要在前期针对现有健康保险市场的目标人群，充分借鉴健康保险机构在健康保险市场中积累的人群健康保障消费经验，进行健康管理产品的营销组合设计。其中，补充医疗保险客户要求服务成本低、费用控制效果好;企业团体客户关注服务形式的灵活性和健康改善效果;而个体客户则希望流程简便、产品性价比高、直观体验明显等。在此基础上，需要针对不同的客户群体，根据健康管理产品的实施内容、实施方式与管理成本，进行有效的产品营销组合，全面覆盖健康保险市场的客户群。

　　另一方面，应充分利用现有的健康保险销售渠道，针对不同销售方式的特点，如个险代理人销售方式、团体业务经理销售方式、中介销售方式、职团开拓销售方式和银行保险销售方式等，设计销售人员培训课程，编制培训教材和课件，制定客户疑难解答与咨询的技术解决方案，制作各种健康管理演示和体验工具。通过利用成熟的健康保险销售渠道，将全新的健康管理理念与原理传播给目标客户，让广大民众享受到健康管理服务。

　　四、健康保险行业商业模式转型与升级

　　2013年国发40号文件《关于促进健康服务业发展的若干意见》 指出，积极开发长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。 为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务，并在此基础上探索健康管理组织等新型组织形式。 2014年国发29号文件《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》指出，提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。支持保险机构参与健康服务业产业链整合。

　　国家两推商业健康险与健康服务业深度整合，希望通过发展商业健康保险，与健康管理形成合力，有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求，推进健康服务业发展。这是在京召开的《2014健康服务业商业模式转型与人才升级研讨会》重点关注的话题之一。保险业与健康服务业未来都将作为中国经济发展的主要抓手，两者如何互助共赢?世健联健康产业分析专家魏跃院长提出了思路和想法。

　　1、现状：业内烦恼多，顾客不满意

　　健康保险是保险行业的排头兵，应在商业保险产品中占有极高的市场份额。2003年底中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励保险公司推进健康保险专业经营。 十年时光转瞬即逝，这一被消费者视为“保险第一需求”的健康险市场却依然“规模与盈利”的不匹配。主要根源有以下几方面：

　　市场占有率低。据统计，2013年中国商业健康险保费的总额是1123.5亿元人民币，折合人均83元，仅相当于每人每年一件普通衣服的投入。这是因为专业健康险公司因为其“不专业”造成的经营模式而造成的。

　　销售手段单一。专业健康险设立的初衷，是试图通过专业化经营在健康险产品、疾病管理等环节为客户量身订制。但目前热卖的健康险产品，强调的最大卖点依旧是经济保障和赔付。

　　人才流失率高。部分健康险企业缺乏凝聚力，公司发展、工作环境、增值平台、期望值都无法与社会需求相对应，使得人才不愿意向保险行业流动。同时行业间的无序竞争和恶意竞争，也是造成健康保险业人员浮动，每年超过30%的人才流失率的主要原因。

　　人员素质参差不齐。我国保险业快速发展，但在人才队伍建设方面始终停滞不前。部分企业入行门槛较低，队伍扩张方式粗放，导致相关人员的专业性、服务及时性、咨询与售后服务均被消费者诟病。

　　客户满意度低。健康保险对于客户服务往往流于形式，提供的保障并不能满足健康保障的需求，“真正受益人不是需要健康的人”。无法为不同消费能力、风险意识和保障需求人群提供差别服务，导致消费者满意度低下。

　　2、未来：紧跟时代步伐，推进转型升级

　　虽然健康保险行业遇到诸多问题，但在“新国十条”中，29次提及“健康”、“医疗”等关键词，这不仅指明了健康保险的发展方向，更加凸显了发挥保险机制作用、提高国民健康水平的理念和信心。魏跃院长认为，“新国十条”给健康保险的发展带来了空前的政策利好，行业转型升级的新蓝图愈加清晰。健康保险行业产业升级应从以下三方面入手：

　　第一，提升从业人员素质，提升个人销售业绩。健康险从业人员应致力于改善客户健康状况，努力提高自身素质。同时做好岗位知识培训，让从业人员不但熟知行业知识，也能够通过健康管理师培训强化健康知识素养，以专业角度关注客户健康全过程，以更高端的服务吸引更多客户，提升销售额。

　　第二，真正保证客户健康，提高客户满意度。健康险企业要积极参与健康服务产业链整合，择机介入养老、护理、体检、教育等健康服务领域，强化健康保险与健康产业协同发展的能力。真正做到根据客户健康需求提供相对应的健康保险产品和解决方案，得到客户认同，赢取客户的信赖，将保障传递到千家万户。

　　第三，提高团队销售业绩，提高团队凝聚力。相关企业应当提高入行门槛、严格入行条件。由初级的依靠人员推销上升到产品研发、渠道深耕和品牌积淀的比拼。通过团队获得健康管理师能力认证，人人持证上岗提升专业度，不但能够销售健康险产品，占领更多市场份额，还能够传播健康知识，提升健康意识。

　　最终形成保险提供者、被保险人、第三方健康管理平台三位一体的三角服务体系。由保险提供者提供医疗保障;由第三方健康管理平台提供管理和服务;最终被保险人使用多层次、全方位的保险产品及健康服务。从产品创新、服务创新、营销创新三方面推进健康保险与健康管理深度融合与转型之路。