2017年健康管理师学考试大纲：第八章 第3节

　　第八章 健康信息采集与档案管理

　　第三节 居民健康档案的建立与管理

　　居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促进)过程的规范、科学记录。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。

　　一、建立居民健康档案的基本要求

　　1.资料的真实性

　　健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。

　　2.资料的科学性

　　居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。

　　3.资料的完整性

　　居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区3个部分;二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。

　　4.资料的连续性

　　以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。

　　5.资料的可用性

　　一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里，长期贮存起来的“死资料”，而应该是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。这就需要我们对健康档案的设计一定要注重科学合理，记录格式要简洁明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词和关键句。

　　二、个人健康档案

　　个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。

　　个人健康档案包括两部分内容：一是以问题为导向的健康问题记录;二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、个人生活行为习惯记录、健康问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括预防接种、健康体检记录等，通过预防服务的实施，达到早期发现病患及危险因素，并加以干预的目的。结合两方面要素，个人健康档案包括3类表格：居民基本情况、健康体检表、服务记录表(接诊记录、各种重点人群随访表、计划免疫记录表、会诊与转诊记录表)等。

　　(一)问题为导向的记录

　　个人基础资料、问题描述、健康问题随访记录、转会诊记录构成了以问题为导向记录方式的基本要素。

　　1.基本资料

　　个人的基础资料包括：①个人的人口学资料，如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、种族、社会经济状况、家庭状况及家庭重大事件。②健康行为资料，如吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为等。③临床资料，如病人的主诉、过去史、家族史、个人史(药物过敏史、月经史、生育史等)、各种检查及结果、心理精神评估资料等(表8-1、表8-2)。

　　2.健康问题随访记录表

　　健康问题随访记录表( flow sheet)是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。病情流程表的内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、辅助检查、用药、转诊原因等。

　　在实际工作中，通过使用流程表，健康管理者可方便地利用表中记录的资料，快速了解居民某特定健康问题的进展，并对干预效果作出及时的评估。若对该表格记录资料定期进行小结，不仅可以达到以上目的，还有助于健康管理者自我学习和加强临床经验的积累。高血压患者随防服务记录见表8-3。

　　(二)健康体检：

　　健康体检是根据不同性别、年龄、职业、针对社区的主要健康问题和健康危险因素，为个人设计的终身性定期健康检查，因其具有很强的科学性、系统性和针对性，所以是各国全科医生日常诊疗工作中的重要内容。

　　实施健康体检，首先要为个体设计好健康检查计划，一生中应做哪些检查?各项检查最合适年龄段是什么?检查间隔的时间以多少为好?这些都应根据不同性别、年龄、职业和健康状况来决定。因此，严格地说，每个人都有一个适合自己的健康方案，但是这个个体健康方案的设计应建立在明确社区诊断的基础上，也就是说我们可以通过社区诊断中获得的社区人群健康资料，设计出一个普遍适应于社区人群的通用方案。例如，该地区直肠癌的好发年龄是46 - 65岁，那么做直肠指检的对象可设在40 - 70岁的居民。如果有人在尚未进入某种疾病的好发年龄时，已有高危因素存在，那就应该提前接受检查，而且检查的间隔周期要短于普通人群。见表8-4。

　　表8-4 健康体检表

　　三、家庭健康档案

　　家庭健康档案( family health record)是居民健康档案中的重要组成部分，其内容包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述、家庭各成员的个人健康记录和家庭生活周期健康维护记录。

　　家庭健康档案在各国建立和使用的形式不一，但以全科/家庭医学的专业特点，要求全科医生必须考虑患者家庭及其家庭中影响健康的各种因素，并充分利用家庭资源为患者服务。下面详细论述家庭健康档案的具体内容。

　　1.家庭基本资料

　　家庭基本资料( family profile)包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等，以及家庭类型，内在结构、居住环境等。

　　家庭基本资料收集的途径除了常见的首诊询问病人之外，还有家庭医生独特的方式，即通过家访和与病人及家庭长期的良好医患关系，使得家庭医生掌握的有关病人家庭的资料更丰富，真实、可靠。这些资料，可以用多种方式记录下来，如病历、表格、家系图等，以便供社区卫生服务团队中的其他成员共享。家庭基本资料通常放在家庭档案的最前面，记录表格范例见表8-5。

　　2.家系图

　　家系图( genogram)是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，它可以使医生快速地掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况，家庭生活周期、家庭功能以及在家庭资源等资料的最好工具。

　　绘制家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出了一个实际的总结，所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的。

　　绘制家系图时应遵循以下原则：

　　(1)绘制家系图时所使用的符号尽量简单，代表各种问题的符号应尽可能无须解释，标注信息尽量简明扼要，以便马上找出所需的信息。

　　(2)绘制时可以从最年轻的一代开始，也可以从中间开始，一般是从家庭中首次就诊的病人这一代开始，向上下延伸。

　　(3)标准的家系图应描述3代或3代以上的家人，包括夫妇双方的家庭成员。

　　(4)长辈在上，晚辈在下;同辈中，长者在左，幼者在右;夫妻中，男在左、女在右;同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。

　　(5)代表每个人的符号旁边，应标记姓名、出生年月日、重大生活事件及其发生的时间、遗传病、慢性病等。

　　(6)用虚线圈出同一处居住的成员。

　　(7)家系图绘制可一次完成，也可在照顾病人的过程中逐渐完成。

　　3.家庭主要问题目录及描述

　　主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，家庭功能评价结果等。

　　家庭问题的诊断需要征得服务对象的知情同意，家庭生活周期的划分对社区医生实施以家庭为单位的照顾有较大帮助。社区医生可根据家庭所处生活周期的不同阶段，对家庭提出保健指导建议，并可用表格记录家庭所在周期出现的健康问题以及干预的措施等。

　　4.家庭成员的健康记录

　　在家庭健康档案中，每一个家庭成员应有一份自己的健康资料记录，主要内容同个人健康档案，详见第二节个人健康档案部分。

　　四、社区健康档案

　　社区健康档案是记录社区自身特征和居民健康状况的资料库。健康管理者可根据社区健康档案中所收集的资料进行社会居民健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。较完整的社区健康档案一般包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等项内容。

　　(一)社区基本资料

　　1.社区的自然环境状况

　　社区的自然环境状况包括：社区所处的地理处置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也会有所不同，导致社区存在的卫生问题不同，社区健康档案中，这部分资料可以用社区地图的形式来表示。

　　2.社区的经济和组织状况

　　社区的经济和组织状况包括：社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。了解社区的经济和组织状况对全科医生开展社区健康促进和进行慢性病管理等服务大有帮助。

　　3.社区动员潜力

　　社区动员潜力是指社区内可被动员起来参与和支持社区居民健康服务活动的人力、物力和财力资源。通常这些资源是要靠全科医生或相关人员来发现或开发的。

　　社区基本资料的收集，有利于健康管理者了解其所服务社区居民健康状况，对健康管理者的个体化服务或群体服务具有较为重要的意义。

　　(二)社区卫生服务资源

　　社区的卫生服务资源包括：社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况两部分。社区卫生服务机构是指社区内现存的、直接或间接服务于社区居民的专业卫生机构。健康管理者对这些资料的掌握，有利于社区居民的协调性服务，也利于健康管理者向同行进行业务咨询，充分利用社区内资源。而社区卫生人力资源，则是指在社区中各类医务人员及卫生相关人员的数量、年龄的结构、职称结构和专业结构等。以上资料可以用图或表格来反映。

　　(三)社区卫生服务状况

　　1.一定时期内的病人就诊原因分类、常见健康问题的种类及构成、门诊量、门诊疾病种类及构成;转会诊病种及转至单位和科室、转会诊率、转会诊的适宜程度分析等。

　　2.家庭病床数、家庭访问人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等。

　　3.住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的时间等。

　　(四)社区居民的健康状况

　　社区居民的健康状况包括：社区的人口学资料;社区居民健康问题的分布及严重程度;社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、生活压力事件、就医行为、获得卫生服务的障碍等;社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率;社区疾病谱及死因谱等。

　　1.社区人口资料

　　包括：社区的总人口数.年龄性别构成、职业、负担人口比例、教育程度、文化构成、婚姻构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、平均寿命、种族特征等。此类资料的收集可用表格的形式来反映。

　　2.社区患病资料

　　社区患病资料包括社区人群的发病率、患病率、社区疾病谱等内容。

　　3.社区死亡资料

　　常用的死亡指标有死亡率、社区死因谱、婴儿死亡率、特殊人群死亡率、社区死亡顺位等。全科医生可以根据具体情况统计以上资料。

　　4.危险因素调查、评估与干预

　　通过问卷调查、个人健康档案资料的积累或其他形式收集社区人群中危险因素的情况，来分析该社区居民健康危险因素评估结果，提出该社区居民健康危险因素的干预手段与方法，主要目的是用客观数据来提示患者，激励其改变不健康的生活方式和行为习惯，提高社区居民的健康水平。

　　五、健康档案的管理

　　(一)健康档案建立和使用的基本原则

　　建立健康档案的主体为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)的门诊、住院、预防保健等科室的医务人员。建立健康档案的基本原则应体现在以下几点：

　　1.自愿为主，多种方式相结合

　　在居民自愿基础上，采取多种方式建立健康档案，不要求采用统一的方式建立健康档案。

　　2.体现健康管理和连续性服务的特点

　　健康档案是在传统意义的基础上扩大的病历记录，含居民基本信息、临床与保健记录等内容。通过健康档案的有效管理，能够体现健康管理和连续性服务的特点。

　　3.科学性与灵活性相结合

　　档案管理首先不能远离医务人员，以免由于利用不便，成为实际意义的死档。同时保持健康档案的科学性，对上门接受服务的人群一个家庭一套。由于目前的人力、物力、财力的条件限制，不要求为所有辖区居民建立健康档案，可分批、有重点地针对重点人群先行建立档案并进行动态管理，也可对参加新型农村合作医疗的人群先行建立健康档案。

　　(二)健康档案的建立

　　1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。

　　2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

　　3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。当已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和更新主要问题目录(图8-2)。

　　图8-2 居民健康档案流程图

　　(三)健康档案的保管和存放

　　1.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

　　2.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。

　　3.统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

　　4.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

　　5.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

　　(四)健康档案的使用

　　1.首次建档

　　在居民初次接受健康体检或就诊时，为同意建立健康档案的居民建立健康档案并发放居民健康档案信息卡，以备复诊或随访时使用。首次建档建议由乡镇卫生院医务人员负责，村卫生室医务人员协助完成。

　　为建档居民准备文件袋(夹)，在文件袋(夹)外面填写家庭地址、户主姓名、联系电话等信息。文件袋(夹)内包括家庭每位成员的居民个人健康档案和家庭健康档案。与建立档案的居民约定下一次就诊时间，录入管理随访记录表。首次建档完成后，可将健康档案分别存放于居民居住地所在乡镇卫生院或村卫生室。

　　2.疾病复诊

　　复诊的居民出示居民个人健康档案信息卡，由医护人员(或导诊人员)根据信息卡信息调取健康档案并转给接诊医生。

　　日常复诊或随访者(包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等)，由导诊人员(医务人员)到健康档案室(或柜)调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生，接诊医生应首先通过阅读健康档案熟悉病人基本情况，了解病人既往病史，然后针对本次就诊情况填写接诊记录、更新健康档案相关内容。最后负责健康档案的归档。如果就诊地点与健康档案保管场所不一致，可以采用乡卫生院与村卫生室开工作例会时将信息双向反馈的方法。

　　对于需要转、会诊的病人，接诊医生应同时填写转、会诊记录、住院记录(注：需转入上级医院的病人，耍填写双向转诊二联单，并将存根粘贴在转诊记录表中)。对于住院的病人，应在病人出院3天后进行随访并补充完整各项记录，放入居民个人健康档案文件袋(夹)中后存档。

　　对周期性健康检查的服务对象，档案的调取与居民日常复诊或随访时相同，须由医护人员(导诊人员)到健康档案室调取随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容，为就诊者进行检查，填写新一轮的周期性检查表，同时更新个人生活行为习惯及预防接种情况表，并根据情况补充或更新居民个人健康档案中的主要健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。

　　3.健康随访

　　当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容(包括补充或更新问题目录)。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。

　　责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。

　　对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。

　　负责随访的医务人员，原则上要与居民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。

　　图8-7 居民健康档案管理流程图。

　　(五)健康档案的信息化管理

　　新医疗改实施方案明确提出，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案，并实施规范管理。但全国的许多地区在建立健康档案的过程中，并没有对居民健康档案进行及时的更新、补充与完善，使得大部分档案成为“死档案”。为了让居民健康档案得以充分利用，信息化管理是一条重要路径。以电子健康档案( electronic health record，EHR)为切入点连通现在的“信息孤岛”是当前开展健康档案工作的重中之重。电子健康档案是以电子化方式管理的有关全人全程健康状态和医疗保健行为的信息档案，包括个人从生命孕育开始的健康体检结果、计划免疫记录、既往病史、健康保健措施、各种检验检查和治疗记录、药物过敏史等。按建档目的和目标人群分为城市居民电子健康档案与农村居民电子健康档案。建立EHR的意义在于促使社区卫生服务模式的转变，实现健康档案的动态与规范管理，有针对性地开展健康促进和疾病防治工作，提高全体居民的健康水平和生活质量。

　　电子健康档案( EHR)作为健康管理体系的核心内容与工作基础，是开发健康管理信息化平台的核心内容，为使两者能有机的结合在一起，电子健康档案的信息化与规范管理至关童要。构筑区域共享的健康信息平台，能让居民健康档案变得更加方便实用。在建立健康档案之初，就需要统一的规划和设计，高标准、高起点，为今后信息资源共享和医疗卫生机构间互联互通打下基础。由于电子健康档案提供的海量数据有助于提高卫生服务体系的运作、监控和管理能力，卫生主管部门应该有参与的积极性。借助EHR，健康管理对象(居民)能够以更低的成本，得到更好的健康服务，因此也愿意参与其中。

　　健康档案的信息化管理是健康档案规范管理在技术手段上的一大突破，也是将来健康档案实现无纸化管理的重要载体。实现健康档案信息化管理为方便群众就医，加强医务人员绩效考核奠定了基础，信息网络平台的建立也为及时更新档案信息，提高医务人员的工作效率提供了必要的条件。

　　初级应用：可首先利用计算机实现一些简单的信息管理。即利用计算机管理软件，对个人、家庭、社区健康档案中的各种文字资料进行记录、查询、检索。

　　中级应用：在健康档案中，除了一些文字信息外，还经常要记录一些图像信息，甚至可能是声音及动态画面，使健康档案内容更加完整、逼真。另外，还需要进行健康信息的统计分析，要做到这一点，除了要配备必要的计算机外，还需医务人员有较强的计算机应用能力。高级应用：由于计算机网络技术的发展，可以把健康档案中的信息通过互联网来传送，从而达到远程会诊的目的，建设以居民健康档案、电子病历为基础的区域卫生信息平台，实现健康信息资源共享。

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