2017年健康管理师学考试大纲：第七章 第6节

　　第七章 影响健康的重要因素

　　第六节 吸烟与健康管理

　　无论是发达国家还是发展中国家，为企图从烟税获取可观的收入，盲目地发展烟草生产和扩大烟草市场，其结果是除了直接损害健康外，还毁坏农业土地和森林资源，滥用杀虫剂和除草剂造成环境污染，给社会带来的危害是巨大的。例如发展中国家生产的烟草占全球总量的73%，其占用的农田可生产供10亿人口的粮食。坦桑尼亚每年为熏制烟草要砍伐12%的树林，造成洪水泛滥、水土流失。

　　一、烟草对健康的危害

　　纸烟烟雾包含3800多种已知的化学物质，主要有害成分包括尼古丁、焦油、潜在性致癌物(至少有40种)、一氧化碳和烟尘。它们具有多种生物学作用，包括(1)对呼吸粘膜产生刺激，如醛类、氮氧化合物、烯烃类;(2)对细胞产生毒性作用，如腈类、胺类、重金属元素;(3)使人体产生成瘾作用，如尼古丁等生物碱;(4)对人体具有致癌作用，如多环芳烃的苯并芘，以及镉、二甲基亚硝胺、β-萘胺等;(5)对人体具有促癌作用，如酚类化合物;(6)使红细胞失去荷氧能力，如一氧化碳。

　　吸烟已成为当今世界性最严重的社会问题之一。WHO称吸烟是严重威胁人类生命的20世纪瘟疫。吸烟杀死1/3吸烟者，其中1/2为中年人。吸烟危及周围的不吸烟者，特别是儿童和妇女，而且严重污染环境，成为社会一大公害。没有其他任何习惯有类似这种程度的危害。据WHO估计，目前全世界每年死于烟草人数达300万，预计到2025年将增加到1000万，其中700万死亡将发生在发展中国家。

　　(一)对吸烟者的危害

　　吸烟导致大量死亡的不是老年人，主要是年富力强的中年人，烟草危害远远超过酒、糖、汽车和摩托车造成的死亡。

　　1.主要杀手

　　(1)肺癌

　　吸烟是肺癌的最主要病因，其危险程度与每天吸烟量、持续吸烟时间和烟草中的焦油和尼古丁含量有直接关系。肺癌患者绝大多数是吸烟者，重吸烟者患肺癌的危险性高于不吸烟者15～25倍。

　　(2)缺血性心脏病

　　吸烟是冠心病主要危险因素，尼古丁能显著地加快心率并使血压升高，由于一氧化碳使血红蛋白荷氧能力下降，增加了心脏的负荷。尼古丁和一氧化碳损害血管壁，使脂肪在管壁沉积，使血管变厚变硬，以致狭窄阻塞、心率不齐，最终导致冠状动脉阻塞，吸烟者发生冠心病，常见于35岁到64岁。

　　虽然，吸烟、高血压和高血脂同样都是冠心病的危险因素，但吸烟与其他危险因素有协同作用。同样还证明吸烟妇女口服避孕药者冠心病的死亡率为不吸烟不用口服避孕药者的10倍。吸烟斗和雪茄者增加患冠心病的危险性，但介于吸纸烟与不吸烟者之间。

　　(3)慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Lung Disease,COLD)。

　　估计80～90%的慢性阻塞性肺病是由吸烟引起的，1984年美国卫生总署报告COLD死亡率与每日的吸烟量呈明显剂量关系，并与开始吸烟年龄、吸入深度有关。

　　吸烟最常见的症状是咳嗽，并有痰多，最后导致肺功能的下降(特别是呼气气流)，造成慢性呼吸道阻塞症状。许多大的前瞻性研究表明，吸烟斗和雪茄COLD死亡率高于不吸烟者，但要比吸纸烟者为低。

　　2.其他癌

　　吸烟者发生口腔、喉、食道癌的机率显著高于不吸烟者，排泄焦油的泌尿系统如肾、膀胱肿瘤也明显增加，据报告，胃癌、胰腺癌和宫颈癌也与吸烟有关。

　　(1)口腔癌

　　病例对照和前瞻性研究表明吸烟与口腔癌有密切相关。根据美国退伍军人和英国的医生研究，发现吸烟者与不吸烟者口腔癌死亡比为1∶3，并有很强的剂量相关。吸烟斗和雪茄者患口腔癌的危险性与吸纸烟者相近。酒与烟有协同作用。

　　嚼烟与鼻烟增加口腔癌的危险性。据报告妇女吸鼻烟增加口腔癌4倍。长期用鼻烟者患颊癌和齿龈癌较不用者约高50倍。估计87%的这种癌与用鼻烟有关。

　　嚼烟还可引起喉癌，严重损害齿龈，使牙齿松动，变黄，呼吸困难和出现烟瘾。

　　(2)喉癌

　　流行病学、病理学和临床实验已经证实吸烟与喉癌密切相关。根据病例对照研究估计男性喉癌84%由于吸烟引起的。男性喉癌明显多于女性。但近年来，由于女性吸烟的增加，两者的比例逐渐接近。吸烟与饮酒对喉癌有协同作用。戒烟10～15年后喉癌接近于不吸烟者。一些病例对照研究表明吸烟斗者喉癌的危险性与吸纸烟者相近。吸过滤嘴纸烟者喉癌低于没有过滤嘴者，但危险性高于不吸烟者。

　　(3)食管癌

　　从病例对照和前瞻性研究都证明吸烟与食管癌密切相关。虽然，在归因危险性方面不同的研究结果有很大不同，但从病例对照研究表明重吸烟者较不吸烟者死亡比从1.0～6.4之间。四个最大的研究证明有明显的剂量效应。吸烟斗和雪茄患食管癌的危险性与吸纸烟者相似。饮酒与吸烟有协同作用。

　　(4)膀胱癌

　　根据美国调查，男性膀胱癌的吸烟归因危险度为40～60%，女性为25～60%。吸烟与某些工作场所的致癌物有协同作用。吸烟者较不吸烟者患膀胱癌相对危险度平均2到3倍，并呈明显的剂量关系。吸烟斗和雪茄也增加膀胱癌的危险性，但低于吸纸烟者。

　　3.其他疾病

　　吸烟与其他心血管疾病如中风、外周血管病、动脉硬化及其他血管疾病有关。吸烟妇女口服避孕药发生中风的危险性高于不吸烟、不口服避孕药妇女20倍。

　　吸烟者胃溃疡与十二指肠溃疡病高于不吸烟者。一个大的病例—对照研究发现，男性吸烟者消化性溃疡为不吸烟者2倍，女性为1.6倍。几个前瞻性研究表明，每天吸烟半包以上者胃溃疡与十二指肠死亡是不吸烟者的2.5倍。最近前瞻性研究还证实吸烟者牙槽骨质疏松，牙齿松动明显地高于不吸烟者。在一所高中学生中，使用无烟烟草(嚼烟或鼻烟)48%发生软组织疏松，牙周炎症和牙龈组织糜烂。

　　(二)对被动吸烟者的危害

　　被动吸烟指不吸烟者无意或被动吸入由于烟草燃烧所产生的烟雾，环境中烟雾来源有两个：其一，由吸烟者吸烟时所喷出的烟，称之为主流烟雾;其二，由于烟草直接燃烧产生的，称之为侧流烟雾。室内侧流烟雾要占吸烟者所产生的85%烟雾，含有比主流烟雾更大危险性的气体，其中最为重要的是一氧化碳和尼古丁。在侧流烟雾中一氧化碳的浓度高于主流烟雾的5倍。尼古丁、焦油3倍，苯并芘4倍，胺46倍。

　　研究发现当环境中一氧化碳浓度超过30ppm时，不吸烟者暴露8小时，其血中碳氧血红蛋白的浓度相当于每天吸5支烟的吸烟者。另一研究发现不吸烟者暴露于有吸烟者的工作场所中4个小时，他唾液和小便中尼古丁含量相当于轻度吸烟者(1～10支/日)。

　　1.母亲吸烟对胎儿的影响

　　妊娠妇女吸烟，其婴儿出生体重平均减少200克。吸烟妇女其低出生体重婴儿是不吸烟妇女的2倍，其不受种族、胎次、母亲体型大小、社会经济、儿童性别及妊娠月份的影响。原因是由于胎儿发育受阻，表现在身高、头围、胸围和肩围的减少。吸烟造成母亲和胎儿血中的碳氧血红蛋白增加，导致了胎儿的缺氧，增加流产10倍，增加早产及胎儿、新生儿的死亡，胎盘早期剥离、早期出血等。

　　2.被动吸烟对儿童的影响

　　父母吸烟与其2岁以下婴幼儿的呼吸道疾病(支气管和肺炎)有密切关系，且呈剂量效应。父母中仅一人吸烟，其子女患支气管炎和肺炎的发生率低于双亲均吸烟者。这种儿童期的呼吸道感染对整个儿童时期和成人期均有影响。一个大的研究发现，母亲吸烟，其婴儿和幼童因支气管炎和肺炎入院率高于不吸烟母亲的儿童28%。另一报告称，母亲吸烟其孩子因呼吸道疾病住院率高70%，气急和哮喘相对多见。当母亲戒烟后儿童哮喘明显改善，反之则继续加重。父母吸烟影响婴儿生长发育，增加婴儿猝死。而且是中耳炎的危险因素。

　　3.被动吸烟对成年人的影响

　　被动吸烟最常见的影响主要表现在眼刺激(69%)，头痛(33%)，鼻部症状(33%)，咳嗽(33%)以及过敏反应。并加剧患有心、肺病和过敏反应的人的症状。

　　4.被动吸烟与肺癌

　　首次报告于1981年，日本前瞻性研究发现，不吸烟妇女其丈夫每天吸烟少于一包者，相对危险度为1.6;丈夫吸烟每天超过一包者为2.1。希腊的病例—对照研究得到相似的结果。但美国癌症协会的前瞻性研究和退伍军人的研究分别为1.3和1.1。未见有显著意义。美国的病例—对照研究报告，男性暴露于母亲吸烟者，肺癌危险性增加1.5倍。配偶中一方为重吸烟者相对危险性为3.5。由于尼古丁抑制性激素的分泌，导致吸烟妇女月经失调，提前出现绝经期和更年期综合征。

　　二、控烟策略

　　(一)戒烟的好处

　　1.戒烟能有效地减少发生与吸烟相关疾病的危险性

　　大多数的戒烟者在戒烟五年后，其发生吸烟相关疾病的危险性相当于终生不吸烟者。戒烟者降低冠心病的危险性明显，但降低的程度取决于戒烟前吸烟时间的长短、吸烟量和戒烟时间。戒烟一年后可降低冠心病的危险性近50%，但要达到从不吸烟者的水平约需10年左右。肿瘤死亡率与戒烟年数的关系相对要长，戒烟5年后肺癌死亡率较吸烟者下降40%，戒烟15年后接近于不吸烟者。食管癌在戒烟后头6年下降迅速，16年后与不吸烟者相近。喉癌、口腔癌、膀胱癌的危险性接近于不吸烟者均需戒烟15年左右。

　　2.对患有吸烟相关疾病的影响

　　戒烟能明显地降低冠心病急性发作和中风的进一步发展。戒烟后迅速改善呼吸道症状和慢性阻塞性肺病的死亡率，美国退伍军人的研究，吸烟者死亡比为12，戒烟10年后减低到10，20年以上降低到2。

　　戒烟后能阻止退行性病变的发展，增加手术的成功率(如外周血管病)。促进肺功能的恢复，如年轻人在吸烟早期阶段戒烟，吸烟损害仅局限于小通气道的炎症，戒烟后恢复迅速，且不影响肺功能。戒烟后数周内明显改善“吸烟者面容”。

　　总之，戒烟不仅可以减少慢性疾病，促进健康，且可节约开支，消除异味，融洽人际关系。

　　(二)加大控烟措施

　　自1970年以来，世界卫生大会已通过有关吸烟或健康问题的16个决议，其中若干决议称为“综合性控烟规划和政策”，特别是1986年通过的WHA36.14决议，号召成员国采取综合性国家控烟策略，其中包括9条要素。1990年，世界卫生大会通过的WHA43-16决议，进一步强调了要多部门参与共同开展综合性控烟策略并要求政府通过立法和其他有效措施保护不吸烟者免受烟害，包括室内工作场所、公共场所、客运交通的无烟环境，特别注意对妊娠妇女和儿童的保护。提供资金支持，进一步严格限制，最终消除所有室内外广告、促销和烟草公司对体育、文艺的一切赞助。上述所有决议都得到190个WHO成员国的一致通过，表明了全球对控烟措施的决心。

　　控烟措施必须强调综合性，包括：限制向青少年出售烟草制品、全面禁止室内外烟草广告和烟草公司对体育、艺术等各种形式的赞助、健康警语、提高烟税、建立无烟区以及限制烟草中的有害物质和无烟烟草的生产。

　　三、帮助吸烟者戒烟的技巧

　　帮助吸烟者戒烟是综合性控烟措施中重要的一个内容。要使吸烟者自觉改变吸烟行为是十分艰巨、细致和复杂的工作，必须有针对性。以往劝阻吸烟者戒烟收效甚微，主要原因就是对吸烟群体缺乏具体分析，采用一体化手段。为了提高戒烟效果，介绍一种戒烟过程“改变阶段模式”(stages of change model)，即根据吸烟者戒烟意愿，采取不同的干预方法。

　　通常情况下，吸烟群体中，吸烟者对戒烟处于以下三个阶段：

　　(一)没有戒烟愿望

　　大约有40%左右吸烟者没有戒烟愿望，其比例大小取决于当地开展控烟的深度。这些吸烟者从未考虑到戒烟问题，甚至对提出戒烟问题有反感，一般来说他们偏爱吸烟，而不愿知道吸烟的害处，这时给予过多的吸烟危害劝告可造成逆反心理而达不到预期的效果，这就是许多医务工作者干预失败的原因，而不是技巧问题。因此，在这一阶段，不必在干预上花费太多的精力，仅是简要地让吸烟者去思考吸烟的利弊，并欢迎他们在有需要的时候再进一步提供帮助。

　　(二)犹豫不决阶段

　　约有40%左右的吸烟者，他们知道吸烟的危害想戒烟，但又担心戒烟会带来许多不良后果，因此处于犹豫不决阶段，这是需要帮助吸烟者澄清吸烟的利弊并解决一些困惑问题，如戒烟后造成体内失衡，反而导致癌症的发生;戒烟造成体重的增加;戒烟产生戒断症状等等。帮助的技巧在于开诚布公地和吸烟者讨论吸烟的利弊，启发“自我意识”和“自我评价”，认真听取吸烟者的意见，允许吸烟者在戒烟前有充分时间考虑是否戒烟，让吸烟者自己作出抉择，用这种方法让吸烟者产生戒烟的动机主动戒烟，称之为“引发动机式交谈”(motivation alinter viewing)，而不是用传统的教育手段，告诉吸烟者应该做什么，不应该做什么?这种以“病人为中心”的方法对处理生活方式问题要比传统的方法更容易更有效。

　　(三)准备戒烟阶段

　　只有20%左右吸烟者决定戒烟，这阶段需要为吸烟者提供更积极的干预方法，帮助克服戒断症状和更多的支持，目的是为吸烟者提供戒烟方法及如何巩固戒烟的成果。以下方法可供参考：

　　1.行为技巧：用DEAD四个英文字母表示。

　　推迟(Delay)尽力推迟吸烟直到一阵烟瘾过去。推迟是一种策略，是用以降低由戒烟引起的焦虑和恐慌的最有效方法。

　　回避(Escape)当吸烟的朋友聚会或其他特定环境可诱发烟瘾时，可暂时离开引起你的烟瘾的场所。

　　避免(Avoid)戒烟的最初2周往往是最易复发的危险期，你应避免接触主要的刺激物或场所，如会见吸烟朋友、参加宴会、俱乐部，避免生气或悲伤事件。

　　分心(Distract)烟瘾通常仅持续数分钟，这时你可以通过与朋友打电话、饮水、散步、淋浴等活动分散对烟瘾的注意力。

　　在戒烟开始的1～2周内，当你的吸烟习惯，如饭后一支烟、写作时吸烟等还没有打破，新的不吸烟习惯还没有建立之前，往日与吸烟密切相关的情景会不断促使你继续吸烟，因此改变生活方式，如饭后散步、饮茶等将有助于戒烟，这需要得到家庭、朋友或同事的支持。其他帮助新戒烟者的策略还有：不饮咖啡、多饮果汁和茶、不饮或少饮酒、增加体育锻炼等。

　　2.认知策略

　　烟瘾大的吸烟者戒烟会产生程度不等的痛苦和焦虑，戒烟者应提醒自己吸烟可能导致的严重后果，回忆同事或长辈由于吸烟过早地离开这个世界以增强自己戒烟的信心。对一些曾经有一次或一次以上戒烟后又重新吸烟的戒烟者会感到复发是不可避免的和无法控制的，重要的是使戒烟者认识到这决不是再次复发的先兆，复吸仅仅作为学习的经验，要以此教训重新再建立新的信心，相信自己完全有能力控制自己的行为。

　　3.替代疗法

　　尼古丁替代疗法有助于减轻烟瘾，并有助于预防戒断症状。对烟瘾较大或戒断症状较严重者可采用替代治疗，常用的有尼古丁口香糖和戒烟皮肤粘贴剂等。

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