康复心理护理重点内容整理：第四节心理康复评定

　　一，心理功能评估

　　心理评估( psychological assesSment)是指评估者依据心理学的理论和方法对个体某一心理现象做全面、系统和深人的客观描述，即对人的心理过程和人格的状态、特征和水平做出客观测量或描述。

　　临床心理评估通常包括观察、访谈和心理测量j类方法。前两类方法多为定性，而心理测量(包括心理测验、心理卫牛评定量表)则多为一种定量的心理评估方法。三类方法各有特点和长处，在临床上作中通常根据需要将不同方法结合使用，互相取长补短，以便获得全

　　面而准确的信息，做出正确的判断。护士在对患者进行临床心理评估时，主要运用访谈法来了解患者的主观体验，与此同时，观察患者的外显行为表现，获取信息补充或完善评估的内容。必要时也需要借助心理测量的方法或心理卫生评定量表进行客观评定。

　　(一)观察法

　　观察是对被试者(包括患者)行为的观察。是通过对被试者外显行为的观察进行由表及里的推测，以对其心理活动进行评估。

　　(二l观察法分类

　　对心理活动进行评估的观察可分为两类：白然情境下的观察和特定情境下的观察。

　　1自然情境下的观察自然观察是随时.可以发生的，是指在不加以控制的情况下对被试者的行为进行观察，真实、自然，包括以往和现在的行为以及外显和内隐(指心理活动)的行为。需要检查者有足够的基础和专业知识、良好的沟通能力、深刻的洞悉力以及系统的训

　　练和实践。通过对患者的外观、情绪表现、言谈举止、对护士的态度等住院期间的口常生活

　　起居活动和交往情况，进行自然状态下的观察=自然观察可观察到的行为范围较广，护士与患者的互动过程中随时都在观察，所收集到的资料也最直接、最丰富，当然这需要花更多的时间与患者接触，才能对患者现存的和潜在的心理问题进行系统的、全面的综合评估。

　　2特定情境下的观察指在标准情景中进行的观察(或称为控制观察)。标准情景中的观察是经过预先精心设计的，是在特殊的实验环境下的观察，是按照一定程序进行的，使每个被试者都接受同样的刺激，以观察预先确定的行为范畴。这样观察到的结果更具自可

　　比性。主要有：直接观察、单向玻璃、录像技术、“金鱼缸”技术等方法。

　　(三)观察的内容

　　护士与患者初次见而就意味着观察的开始，患者的外貌、体位、步态、个人卫生、精神状态、情绪反应以及态度等都已映入护士的眼帘而留下印象。护士通过对患者心理活动和行为的观察町以得到患者的意识状态、外表活动、行为能力的各种表现和体征。从心理学角度

　　来看，侧重于观察以下方面的内容：

　　1意识状态心理学中的“意识”特指人类心理活动的自觉性和主动性。人类适应环境、反映外部世界时总带有目的性或自觉性，这就是有意识的反应。我们埘人的意识活动的观察通常是通过对人的“注意力”的观察所体现的。在医学中使用的“意识”侧重于生理机

　　制方面，临床上所谓“意识模糊”、“深度昏迷”等，是说大脑皮质的张力异常，无法正常地加工外来信息，无法对外界刺激进行正常反应。护士对患者意识状态进行观察，可以从意识的清醒程度、定向力、注意力等方面着手。

　　(1)意识清醒程度：观察患者能否与护士交谈，交谈时对言语刺激的反应及反应程度、反应方式;患者的各种感觉能力有无缺陷，感觉的自觉适应与主动代偿如何。

　　(2)定向力：观察患者对自己的白知力，对熟悉的人、所在地点、位置的分辨力，以及对时间概念的准确性怎样。例如是否认识责任护士和其他医务人员，是否清楚自己每天的作息时间，当天是星期几等。

　　(3)注意力：观察患者在注意力集中方面有无缺陷，与护士交谈时患者的注意力是否很难集中，或注意维持的时问过于短暂，或注意力难以转移等。

　　2一般外表与活动从外观上来观察患者外表打扮是否恰当，衣着是否符合年龄和身份，修饰自己的能力如何，是否呈现出无精打采等。患者在活动时，步态、行动的姿势是否正常，动作是否协调、敏捷、灵活，是否动作过多，或有不安的表现，譬如不断地往门外看，不停

　　地扭动手指等;与人握手是温和有力还是敷衍，其身段表情及面部表情身份是否得体，自理能力怎样等。

　　3认识活动心理的认识过程，是人心理活动的基础，对人们认识客观事物有着重要意义。所以，通过观察了解患者在认识活动和学习能力方面的问题是很有必要的。

　　(1) 记忆力:可观察患者是召有近期记忆障碍，例如不记得刚摘下的眼镜搁在哪儿，对刚刚说过的话或发生的事情随即遗忘，或是对近期的事情记不住，反而对过占的事情记忆犹新，或是有远期记忆障碍，记不起过去的学校名称等。

　　(2)言语能力：一个人的言语能力反映着其思维的表达能力。患者在报告健康史时，护士可以观察患者的言语特点，足经常保持沉默，还是滔滔不绝;说话形态很随意，还是很牛动或单词、沉闷;言语是否流畅，速度是快是慢或迟疑不决;语调是很温和、轻声细语，或是大声讲话;词语表达是否严谨、准确，条理是否清楚，有无言语交流障碍，还要观察患者的书写能力。

　　(3)抽象理解力：患者的抽象理解力可通过r解患者对基本生活常识掌握的多少，对目前社会上大家关心的事情是否参与谈论，认识程度如何;还可以观察患者是否善于学习和积

　　累生活常识，对养成良好卫生习惯的意义及预防疾病的知识是否熟悉;医务人员讲解的疾病知识是否能够接受并理解，以及认识到什么程度;其行为表现是否符合教育背景等。

　　(4)判断力：可从患者对社会规范的接受情形来推测，因为判断力是一种比较、评价和抉择的过程，护士可以从患者对一般性常识的表达，对护十的指导是否愿意服从，是否伴有情绪波动等反应来进行观察。

　　4情绪方面情绪活动既是-种过程，又是一种状态或背景，始终伴随着患者的心理活动患者的情绪体验是主观感受，难以用客观方法记录，但是他的情绪表现，即在情绪状态下的行为，是可以通过观察来进行区分的。患病作为一个生活事件，必定会引发患者的’情

　　绪活动，但是，在通常情况下患者不论是情愿或不情愿，是主动还是被动，是会逐步适应疾病过程的。护士在与患者交谈时可观察患者是否表现出合作、友善、坦诚，还是警戒性很高，怀疑心很强，或害羞、不安;或者有的患者会因为情绪波动时而感到悔恨(害羞、怨恨、自责)，时而易于激动(不满、生气、愤怒)，或被恐惧(不安、担心、忧虑)、悲哀(失望、难过、伤心)控制着，在评估时护士要随时观察患者的情感表达是否适宜，患者内在的感受与外在的表达是否一致，言语性表达与非言语性表达有无矛盾：

　　焦虑是人们对环境中的一些刺激预感到威胁而又无能为力去应付，体验着孤独(smude)和无助感的期待情绪，足由紧张、自责、焦急、担心、忧虑和恐惧等感受交织而成的复杂的情绪反应，是人们在社会生活中遇到矛盾和挫折后广泛出现的不愉快的心理体验。护士在评估患者的焦虑时，要分析诱发患者焦虑体验的刺激因素可能是一个还是几个;患者所感受到的“威胁”可能是真实存在着，还是想象中的;患者对焦虑的应对反应可能是有效的，是能够适应的，还是无效的。护士通过对患者反应程度的观察，评估其焦虑程度是轻度、中度或重度的。这些对心理护理干预措施的制订都是十分重要的。

　　5个性表现性格特征对患者的心理反应也有很大的影响。例如性格开朗、逞强者，对疾病所致痛苦的耐受性较强，对医院牛活的适应较快，遵医行为较好;性格懦弱者则易出现情绪消沉、抑郁，对病痛和环境条件变化的适应性较差，依赖性较强。所以，护士通过观察

　　掌握患者习惯了的行为方式，分析其性格特征，了解患病后态度特征的改变等是必要的。

　　(四)观察的方法

　　1访谈法 护士在对患者进行心理评估时所进行的访谈，是护士有目的、有计划地收集评估资料的主动行为。它是临床工作中最广泛应用的方法之一，也是临床心理评估的一种基本技术，简便易行。

　　在首次接触患者时，护士必须依据患者能够理解的程度介绍自己，要强调自己在了解患者、照顾患者方面的责任，随时保持尊重患者的态度，并创造条件鼓励患者发问。鼓励交谈的前提是关系问题，患者感到护士表情、态度、言语好，有为患者服务、为患者解决问题的心，关心、体贴患者，就会主动交谈。

　　2倾听 护士对患者进行访谈，应本着少说多昕的态度倾听被访者的谈话，既要让他自由陈述，叉要有中心内容，避免漫无目的的赘述，同时积极地联系、综合和分析，以便综合评估。

　　(1)倾听时护士要耐心、认真。不要随便打断患者的谈话，让患者感到护士是尊重其发言权的。同时也能使对方在比较宽松和信任的氛围下诉说自己的烦恼。用患者-惯的方式表达，不能用你的专业的特殊跟光来看，要看到人足有感情的、有社会属性的。

　　(2)倾听时给予适当的鼓励性回应。回应既可以是言语性的，也可以是非言语性的二回应的目的既是为了向患者传达护士的倾听态度，鼓励叙述，促进关系，同时也是为了深入了解，澄清问题，促进护L对患者的理解和患者对自己的了解。

　　(3)对倾诉给予理解，不带偏见和框框，不做价值评判。倾听时要设身处地地听，并适当地表示对患者的理解，对倾诉的任何内容不表现出惊讶、厌恶、奇怪、激动或气愤等神态，而是予以无条件的尊重和接纳。可以通过言语和非言语的方式来对求助者的倾诉做出反应，比如“噢”、“嗯”、“是的”、“然后呢”等，以及点头、口光注视、微笑等.护士不要把自己的价值观念、是非标准强加于患者。

　　(4)不要急于下结论。倾听不仅用耳，更要用心。不但要听懂求助者通过言语、表情、动作所表达出来的东西，还要听出他在交谈中所省略的和没有表达出来的内容或隐含的意思，甚至是求助者白己都不知道的潜意思。

　　3询问 护士一f以围绕中心议题提出问题，一般来说，有开放式询问和封闭式询问两种方式。

　　(l)开放式询问：开放式询问通常使用“什么”、“如何”、“为什么”、“能不能”、“愿不愿意”等词来发问，让患者就有关问题、思想、情感给予详细的说明。

　　使用开放式询问时，应重视把它建立在良好护患关系的基础卜，离开了这一点，就可能使患者产生一种被询问、被窥探、被剖析的感觉，从而产生阻抗。同一句话，因护患关系不同，会产生截然不同的效果。

　　(2)封闭式询问：封闭式询问通常使用“是不是”、“对不对”、“要不要”、“有没有”等词，i忻回答也是“是”、“否”式的简单答案。这种询问常用来收集资料并加以条理化，澄清事实，获取重点，缩小讨论范围。当患者的叙述偏离正题时，用来适当地中止其叙述，并避免会谈过分个人化，

　　综上所述，护士通过运用观察法来评估患者的心理状态是十分必要的。但是，/同水平的护士所观察到的问题是确差距的。在这里要强调指出：不同的眼睛会看到不同的东西。这是因为一个护上的观察能力与自身的基本知识和临床经验有着密切的关系。护士必须接受观察的基本训练，锻炼沟通技巧与深刻的洞悉能力。需要用心去学爿和掌握心理学的基础知识，不断地充宴自己，并主动地去运用这些知识，提高自己发现心理问题的敏感性，并通过一定的技巧去留意患者的表情、态度以及话语，才能对患者进行连续.vt的观察与评估。

　　二，心理评定

　　(一)神经心理测验

　　神经心理评估心理或行为的范围很广，包括感觉、直觉、运动、言语、注意、记忆、思维、情绪和人格等涉及脑功能的各个方面。神经心理测验大致分为单项测验和成套测验。单项测验重点突出简洁。成套测验由多个分测验组成，形式多样化，测查范围广泛，全面反映脑功能状况。常用的有韦氏记忆量表、Halstead-Reitan成套神经心理测验、LOTCA成套检验法。

　　(二)人格测试

　　人格测试是对人格的揭示和描述，测量个体在一定情景下经常表现出的典型行为和情感反应，通常包括类型、气质、情绪状态、人际关系、动机、态度、兴趣等。常用的方法有两类问卷法和投射法。问卷法有明尼苏达多项人格测验调查表，艾森克人格问卷和卡特尔人格

　　问卷等;投射法有洛夏墨迹测验。

　　(三)情绪测验

　　残疾或疾病使人的情绪发生很大变化，常常出现焦虑、抑郁、甚至悲观失望，常用的方法有汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表(见评定章节)。

　　(四)智力测验

　　智力测验是通过测验的方式衡量个体智力水平高低的一种科学方法。常用于脑卒中、脑外伤、缺氧性脑损害、大脑性瘫痪、中毒性脑病以及老年变性脑病的智力评估。常用的有韦克斯勒智力量表(简称韦氏);成人简易智力测验，如简易精神状态速检表(见评定章节)。