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外科护理学知识点整理:颅脑损伤病人的护理

来源 :中华考试网 2017-08-08

  颅脑损伤病人的护理

  1、颅底骨折的临床表现:脑脊液漏、迟发性的局部瘀血、相应的颅神经损伤症状。

骨折部位       脑脊液漏        瘀斑部位               可能累及的脑神经

颅前窝         鼻漏           眶周、球结膜下(熊猫眼征)  嗅神经、视神经

颅中窝         鼻漏和耳漏     乳突征(battle征)           面神经、听神经  

颅后窝         无             乳突征、咽后壁              少见

  2、(掌握)并发症脑脊液漏的护理:(1)早期应用抗生素预防感染(2)体位:半卧位,头偏向一侧(3)不可堵塞、冲洗,不做腰穿,避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕(4)如超过一个月仍未停止漏液,可手术修补。

  3、硬脑膜外血肿临床表现中:意识障碍:典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”;

  发生颅内压增高的血量:幕上>20ml,幕下>10ml。

  4、意识的观察:意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别; Glasgow昏迷评分法轻度。(轻度:GCS 13~15分、中度:GCS 9~12分、重度:GCS 3~8分)

  5、颅脑损伤的护理:

  *评估:现病史、健康史、身体状况、心理社会支持

  *护理诊断:意识模糊/昏睡 与脑损伤,颅高压有关

  清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关

  营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关

  有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关

  潜在并发症 颅内压增高、脑疝及癫痫发作

  *护理措施:(一)现场急救:保持呼吸道通畅(昏迷病人的特殊性)、妥善处理伤口、防治休克 、做好护理记录

  (二)保持呼吸道通畅:

  1、保持正确体位:提高床头15-300 ,以利脑静脉回流; 深昏迷,侧卧位或侧俯卧位

  2、及时清除呼吸道分泌物;3、开放气道;4、气管切开的护理;5、预防感染

  (三)加强营养:肠内营养、肠外营养;评估病人的营养状况

  (四)并发症的预防:1、压疮 2、泌尿系感染 3、肺部感染 4、暴露性角膜炎5、关节挛缩、肌萎缩

  (五)病情观察: 1 意识:传统分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷

  2 生命体征:(测量时先呼吸、后脉搏、最后血压)中枢性高热:伤后即高热,提示下丘脑或脑干损伤 3 神经系统病征 (眼征及锥体束征)⑴瞳孔变化:正常瞳孔:最大范围Ø3-4mm,直接、间接 对光发射灵敏⑵锥体束征

  4 其他:脑脊液漏,呕吐及呕吐物的性质,剧烈头痛等

  (六)对抗脑水肿,降低脑内压(七)躁动的护理(八)引流管护理

  * 健康教育

  (一)心理指导(二)外伤性癫痫病人应定期服药,外出有人防护 (三)康复训练

  6、CT检查:硬膜外血肿——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影

  (了解) 急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影

  慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影

  脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿

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