姓名

性别

出生日期

近照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民族

既往病史

家族史

外科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋巴

四肢

肛门

关节

泌尿生殖器

其它

内科

血压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其它

胸部X线透视

医师签字：

心电图

医师签字：

转氨酶

乙肝表面抗原

检验人员签字：

五官科

眼

视力

右

矫正视力

右

色觉功能

右

其它眼疾

医师签字：

左

左

左

耳

听力

右

耳疾

左

鼻及鼻窦疾病

咽喉

其它

主检结果

  一、有无影响履行护理职责的疾病，残疾或者功能障碍，不适宜从事护理工作的疾病项目

上用“√”表示

  1.甲、乙类传染病发病期          2.精神病史

  3.身体残疾                      4.健康状况不适宜从事护理工作

  二、以下部分请在符合的项目上用“√”表示

  1.健康或良好            2.一般或较弱              3.有慢性病

  体检结论：

  体检医院盖章：                                              年    月    日

  化验单、心电图粘贴处